Результаты лабораторного и инструментального




исследования:

Клинический анализ крови (18.09.17г)
Показатель Данные  
Er 5,05*10*12
Нв 155г/л
Лейкоциты 10,5*10*9
СОЭ 15 мм/час
Эозинофилы  
Палочкоядерные  
Сегментоядерные  
Лимфоциты  
Моноциты  
Базофилы  
Тромбоциты 249*109
Биохимический анализ крови (18.09.17г)
Показатель Данные  
Мочевина 6,0 ммоль/л
Общий белок 71 г/л
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Общий билирубин 15,10 мкмоль/л
Непрямой билирубин 1,4 мкмоль/л  
Прямой билирубин 4,2 мкмоль/л
   
   
   
АЧТВ 23,2сек
Протромбиновый индекс 97%
Фибриноген 3,4 г/л
Клинический анализ мочи (18.09.17)
Показатель Данные
Количество 50 мл
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность Полная
Белок нет
Сахар Нет
Лейкоциты 1 – 2 в поле зрения
Эпителий плоский единично

 

Кровь на РМП: отрицательно

Группа крови: 4,резус положительный.

Кровь на маркеры гепатита от 18.09.17г: отрицательный

 

ЭКГ (18.09.17):

Электрическая ось сердца не отклонена, вольтаж сохранён. Ритм синусовый, ЧСС 77-79`, нижний СРРЖ.

 

R-графия ОГК (18.09.17):

На R-грамме ОГК нарушения целостности ребер не выявлено. Легкие в полном объеме. Легочной рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни легких структурные, фиброзно-уплотнены. Синусы купола диафрагмы четко очерчены. Органы средостения не смещены.

 

Клинический диагноз: Закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением обломков. Наружный подвывих правой стопы.

 

План лечение:

1. Режим стационарный

2. Диета ОВД

3. Р-р Кетонал 2,0в/м при болях

4. Физиолечение

5. ЛФК

6. Р-р NaCL 200+трентад 5,0 в/в в АС 1,0 п/к

7. Омез 20мг/1р/д

8. Гепарин 5000ед 3р в день п/к.

9. ЭКНК

 

Выполнено: После 3х кратной обработки поля раствором Йодопирона 1% под МИА раствором новокаина 1%-20.0 проведена спица через пяточную кость, смонтировано скелетное вытяжение с грузом 4 кг. Ссадина санирована бриллиантовым зеленым. Проведена беседа о необходимости строгого постельного режима. Пациенту планируется оперативное лечение.

 

Предоперационный эпикриз.

Пациент БАВ находится на стационарном лечение в отд.травматологии с 18.09.17г.

DS: Закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением обломков. Наружный подвывих правой стопы.

Травма 18.09.17г. Бытовая.

При поступление сделано: новокаиновая блокада, скелетное вытяжение.

Неэффективность консервативного лечения является показанием для оперативного вмешательства. Для устранения смещения и стабильной фиксации отломков в правильном положении и восстановление функции конечности, активизации пациента планируется лечение: О/репозиция, МОС н/з малоберцовой кости правой голени пластиной с фиксацией ДМБС, внутренней лодыжки компрессионным винтом. Пациент на операцию согласен. Осмотр анестезиолога. Противопоказаний нет.

 

 

Операция: О/репозиция, МОС н/з малоберцовой кости правой голени пластиной с фиксацией ДМБС, внутренней лодыжки компрессионным винтом.

Под СМА. Операционное поле обработано триосептаква трижды. Линейным разрезом 4.0 см в проекции медиальной лодыжки выделен перелом, удалены интерпонированные ткани, репозиция, фиксация компрессионным винтом. Линейный разрез в проекции малоберцовой кости 10см, доступ к месту перелома. Перелом косой, оскольчатый, репозиция. Фиксация титановой пластиной с у/с 7винтами. Фиксация ДМБС позиционным винтом через пластину.

R-контроль: стояние отломков и костных фиксаторов удовлетворительное, суставные поверхности конгруэнтны О/рана санирована, ушиты послойно с выпускниками.

Ас.повязка. гипсовая задняя шина «голень-стопа»

К лечению:

1. Цефотаксим 1,0в/м 5дней

2. Траммадол в/м п/б 3 дня

3. Перевязки

 

 

Дневник курации:

Дата Состояние больного Назначения
02.10.17 Жалобы: На умеренную болезненность в области правого голеностопного сустава. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, поведение адекватное, положение активное Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1', дыхание ритмичное, во всех точках сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, при аускультации дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1'. Артериальное давление 120/80 mm. Hg. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный, расхождения прямых мышц живота и локальных выпячиваний нет. Перкуторный звук тимпанический. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Симптом поколачивания отрицательный. Status localis: При пальпации и перкуссии правого голеностопного сустава отмечается умеренная болезненность Правая голень иммобилизована зажней гипсовой шиной от в/з голени до кончиков пальцев. Отек умеренный. Движения пальцев сохранены. Чувствительность правой нижней конечности не нарушена. Пульсация a. tibialis и a. dorsalis pedis правой и левой конечностей отчётливая. На перевязке: Повязки умеренно пропитались геморрагическим отделяемым. Швы состоятельные. Края раны сопоставлены. Признаков воспаления мягких тканей нет. Отделяемого нет. Режим стационарный. Перевязки. ФТЛ, ЛФК

 

 

Выписной эпикриз

Больной БАВ, 56лет, находился на стационарном лечении в отделении травматологии МСЧ ИАПО с 18.09.17г с диагнозом: Закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением обломков. Наружный подвывих правой стопы. Со слов пациента травма бытовая, упал с лестницы. Обратился в травмпункт №1,где был диагностирован перелом и был направлен в МСЧ ИАПО. При поступление было выполнено: новокаиновая блокада, скелетное вытяжение. Проведено лечение:

1. Режим стационарный

2. Диета ОВД

3. Р-р Кетонал 2,0в/м при болях

4. Физиолечение

5. ЛФК

6. Р-р NaCL 200+трентад 5,0 в/в в АС 1,0 п/к

7. Омез 20мг/1р/д

8. Гепарин 5000ед 3р в день п/к.

9. ЭКНК

Было проведено оперативное вмешательство, в связи с неэффективностью консервативного лечения.

Операция: О/репозиция, МОС н/з малоберцовой кости правой голени пластиной с фиксацией ДМБС, внутренней лодыжки компрессионным винтом.

Под СМА. Операционное поле обработано триосептаква трижды. Линейным разрезом 4.0 см в проекции медиальной лодыжки выделен перелом, удалены интерпонированные ткани, репозиция, фиксация компрессионным винтом. Линейный разрез в проекции малоберцовой кости 10см, доступ к месту перелома. Перелом косой, оскольчатый, репозиция. Фиксация титановой пластиной с у/с 7винтами. Фиксация ДМБС позиционным винтом через пластину.

R-контроль: стояние отломков и костных фиксаторов удовлетворительное, суставные поверхности конгруэнтны О/рана санирована, ушиты послойно с выпускниками.

Ас.повязка. гипсовая задняя шина «голень-стопа»

К лечению:

1. Цефотаксим 1,0в/м 5дней

2. Траммадол в/м п/б 3 дня

3. Перевязки

 

Больной выписывается на амбулаторное лечение.

Рекомендации:

1. Наблюдение в травмпункте по месту жительства.

2. Ограничение физической нагрузки.

3. Лечебная физкультура

4. Физиолечение

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-10-25 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: