исследования:
Клинический анализ крови (18.09.17г) | |
Показатель | Данные |
Er | 5,05*10*12/л |
Нв | 155г/л |
Лейкоциты | 10,5*10*9/л |
СОЭ | 15 мм/час |
Эозинофилы | |
Палочкоядерные | |
Сегментоядерные | |
Лимфоциты | |
Моноциты | |
Базофилы | |
Тромбоциты | 249*109/л |
Биохимический анализ крови (18.09.17г) | |
Показатель | Данные |
Мочевина | 6,0 ммоль/л |
Общий белок | 71 г/л |
Глюкоза | 4,8 ммоль/л |
Общий билирубин | 15,10 мкмоль/л |
Непрямой билирубин | 1,4 мкмоль/л |
Прямой билирубин | 4,2 мкмоль/л |
АЧТВ | 23,2сек |
Протромбиновый индекс | 97% |
Фибриноген | 3,4 г/л |
Клинический анализ мочи (18.09.17) | |
Показатель | Данные |
Количество | 50 мл |
Цвет | соломенно-жёлтый |
Прозрачность | Полная |
Белок | нет |
Сахар | Нет |
Лейкоциты | 1 – 2 в поле зрения |
Эпителий | плоский единично |
Кровь на РМП: отрицательно
Группа крови: 4,резус положительный.
Кровь на маркеры гепатита от 18.09.17г: отрицательный
ЭКГ (18.09.17):
Электрическая ось сердца не отклонена, вольтаж сохранён. Ритм синусовый, ЧСС 77-79`, нижний СРРЖ.
R-графия ОГК (18.09.17):
На R-грамме ОГК нарушения целостности ребер не выявлено. Легкие в полном объеме. Легочной рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни легких структурные, фиброзно-уплотнены. Синусы купола диафрагмы четко очерчены. Органы средостения не смещены.
Клинический диагноз: Закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением обломков. Наружный подвывих правой стопы.
План лечение:
1. Режим стационарный
2. Диета ОВД
3. Р-р Кетонал 2,0в/м при болях
4. Физиолечение
5. ЛФК
6. Р-р NaCL 200+трентад 5,0 в/в в АС 1,0 п/к
7. Омез 20мг/1р/д
8. Гепарин 5000ед 3р в день п/к.
9. ЭКНК
Выполнено: После 3х кратной обработки поля раствором Йодопирона 1% под МИА раствором новокаина 1%-20.0 проведена спица через пяточную кость, смонтировано скелетное вытяжение с грузом 4 кг. Ссадина санирована бриллиантовым зеленым. Проведена беседа о необходимости строгого постельного режима. Пациенту планируется оперативное лечение.
Предоперационный эпикриз.
Пациент БАВ находится на стационарном лечение в отд.травматологии с 18.09.17г.
DS: Закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением обломков. Наружный подвывих правой стопы.
Травма 18.09.17г. Бытовая.
При поступление сделано: новокаиновая блокада, скелетное вытяжение.
Неэффективность консервативного лечения является показанием для оперативного вмешательства. Для устранения смещения и стабильной фиксации отломков в правильном положении и восстановление функции конечности, активизации пациента планируется лечение: О/репозиция, МОС н/з малоберцовой кости правой голени пластиной с фиксацией ДМБС, внутренней лодыжки компрессионным винтом. Пациент на операцию согласен. Осмотр анестезиолога. Противопоказаний нет.
Операция: О/репозиция, МОС н/з малоберцовой кости правой голени пластиной с фиксацией ДМБС, внутренней лодыжки компрессионным винтом.
Под СМА. Операционное поле обработано триосептаква трижды. Линейным разрезом 4.0 см в проекции медиальной лодыжки выделен перелом, удалены интерпонированные ткани, репозиция, фиксация компрессионным винтом. Линейный разрез в проекции малоберцовой кости 10см, доступ к месту перелома. Перелом косой, оскольчатый, репозиция. Фиксация титановой пластиной с у/с 7винтами. Фиксация ДМБС позиционным винтом через пластину.
R-контроль: стояние отломков и костных фиксаторов удовлетворительное, суставные поверхности конгруэнтны О/рана санирована, ушиты послойно с выпускниками.
Ас.повязка. гипсовая задняя шина «голень-стопа»
К лечению:
1. Цефотаксим 1,0в/м 5дней
2. Траммадол в/м п/б 3 дня
3. Перевязки
Дневник курации:
Дата | Состояние больного | Назначения |
02.10.17 | Жалобы: На умеренную болезненность в области правого голеностопного сустава. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, поведение адекватное, положение активное Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1', дыхание ритмичное, во всех точках сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, при аускультации дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1'. Артериальное давление 120/80 mm. Hg. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный, расхождения прямых мышц живота и локальных выпячиваний нет. Перкуторный звук тимпанический. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Симптом поколачивания отрицательный. Status localis: При пальпации и перкуссии правого голеностопного сустава отмечается умеренная болезненность Правая голень иммобилизована зажней гипсовой шиной от в/з голени до кончиков пальцев. Отек умеренный. Движения пальцев сохранены. Чувствительность правой нижней конечности не нарушена. Пульсация a. tibialis и a. dorsalis pedis правой и левой конечностей отчётливая. На перевязке: Повязки умеренно пропитались геморрагическим отделяемым. Швы состоятельные. Края раны сопоставлены. Признаков воспаления мягких тканей нет. Отделяемого нет. | Режим стационарный. Перевязки. ФТЛ, ЛФК |
Выписной эпикриз
Больной БАВ, 56лет, находился на стационарном лечении в отделении травматологии МСЧ ИАПО с 18.09.17г с диагнозом: Закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением обломков. Наружный подвывих правой стопы. Со слов пациента травма бытовая, упал с лестницы. Обратился в травмпункт №1,где был диагностирован перелом и был направлен в МСЧ ИАПО. При поступление было выполнено: новокаиновая блокада, скелетное вытяжение. Проведено лечение:
1. Режим стационарный
2. Диета ОВД
3. Р-р Кетонал 2,0в/м при болях
4. Физиолечение
5. ЛФК
6. Р-р NaCL 200+трентад 5,0 в/в в АС 1,0 п/к
7. Омез 20мг/1р/д
8. Гепарин 5000ед 3р в день п/к.
9. ЭКНК
Было проведено оперативное вмешательство, в связи с неэффективностью консервативного лечения.
Операция: О/репозиция, МОС н/з малоберцовой кости правой голени пластиной с фиксацией ДМБС, внутренней лодыжки компрессионным винтом.
Под СМА. Операционное поле обработано триосептаква трижды. Линейным разрезом 4.0 см в проекции медиальной лодыжки выделен перелом, удалены интерпонированные ткани, репозиция, фиксация компрессионным винтом. Линейный разрез в проекции малоберцовой кости 10см, доступ к месту перелома. Перелом косой, оскольчатый, репозиция. Фиксация титановой пластиной с у/с 7винтами. Фиксация ДМБС позиционным винтом через пластину.
R-контроль: стояние отломков и костных фиксаторов удовлетворительное, суставные поверхности конгруэнтны О/рана санирована, ушиты послойно с выпускниками.
Ас.повязка. гипсовая задняя шина «голень-стопа»
К лечению:
1. Цефотаксим 1,0в/м 5дней
2. Траммадол в/м п/б 3 дня
3. Перевязки
Больной выписывается на амбулаторное лечение.
Рекомендации:
1. Наблюдение в травмпункте по месту жительства.
2. Ограничение физической нагрузки.
3. Лечебная физкультура
4. Физиолечение