Амбулаторная карта
Медицинскую карту амбулаторного бального хранят в регистратуре поликлиники, в амбулатории. Паспортную часть карты заполняет медсестра, всё остальное врач. Медицинская карта является первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за мед. помощью в данное ЛПУ. В ней отображают весь лечебно диагностический процесс, который проходит пациент.
Направление на консультацию
(форма № 028 / у)
Является связующим звеном между врачом и консультантом.
Лицевую сторону направления заполняет лечащий врач, направляющий больного, обратную сторону консультант, врач вспомогательного кабинета.
3. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного (форма № 027 / у)
Выписку заполняют в амбулаторно – поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для обмена информацией амбулаторно – поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении болезни, состоянии больного при выписке, проведённых исследованиях, и исходе лечения. Обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники.
Статистический талон
Заполняет медсестра под контролем врача; после заполнения сдаёт в кабинет мед. статистики. Регистрирует в первые поступивших в этом году пациентов по данному заболеванию. На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику.
Талон на приём к врачу
Талоны выписывает медсестра на всё время приёма на неделю. Используется для регулирования потока пациентов к врачу и напоминание пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения. Часть талонов выдается на приеме, а остальные передаются в регистратуру для дальнейшей выдачи пациентам.
Карта диспансерного учета
Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится в кабинете участкового врача. Ведет м/с кабинета профилактики.
Санаторно – курортная карта
Является связующим звеном между врачом и санаторием. Оформляет м/с под контролем врача, отображает состояние пациента в момент направления в санаторий.
Направление на анализы
Заполняет медсестра для извещения лаборатории о том, какой биологический материал направлен, и какова цель исследования. Обязательная информация – в какой кабинет вернуть результат (на руки пациенту не выдают).
Направление в процедурный кабинет
Заполняет медсестра для извещения процедурной медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ введения, дозировка и др. Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно то на направлении пишут cito! - срочно.
Лист и справка о временной не трудоспособности
Заполняет врач для освобождения пациента от работы или учебы в связи с болезнью. Справку выдают учащимся а больничный лист – работающим.
1. Документация приёмного отделения:
- журнал приёма больных; Журнал учета приёма больных и отказов в госпитализации
(форма № 001/у))
Журнал – один на всю больницу – служит для регистрации больных, поступающих в стационар; ведёт медицинская сестра приёмного отделения. Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).
- журнал осмотра на педикулёз;
- журнал учета несчастных случаев;
- журнал отказа в госпитализации;
- экстренное заявление СЭС;
- медицинская карта стационарного больного (история болезни);
История болезни (форма № 003 / у)
Медицинская сестра заполняет только паспортную часть истории болезни. Предназначена для регистрации лечебно – диагностического процесса, который проходит пациент. Заводят на каждого больного, поступившего в стационар.
- статистическая карта выбывшего из стационара.
Статистическая карта выбывшего из стационара (форма № 058 / у)
Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулёза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно – эпидемических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении
Документация постовой медицинской сестры отделения:
- журнал регистрации поступающих в отделение;
Журнал регистрации пациентов, поступающих в лечебное отделение
Ведёт постовая медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.
- журнал осмотра на педикулёз;
Журнал осмотра на педикулёз
Заполняет медсестра приёмного отделения при выявлении педикулёза у поступившего больного. При обнаружении педикулёза на истории болезни ставят обозначение Р (+); если педикулёз не обнаружен – Р (-).
Больных осматривают на педикулёз 1 раз в 7 дней.
Требование на лекарства старшей медсестре
Ежедневно постовая медсестра делает выборку назначений врача из листа назначений. Затем она проверяет наличие лекарственных средств у неё на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.
Требование в аптеку
Старшая медсестра отделения составляет требование в аптеку на лекарственные средства по требованию платных медсестёр, которое заверяет заведующий отделением, а на наркотики и спирт главный врач. Требование составляют на русском языке в 2 экземплярах на препараты общей группы; на латинском языке в 3 экземплярах на препараты группы (А).
Сводка движения больных
Составляет утром постовая медсестра; отражает движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведённых из других отделений или в другие отделения.
Журнал учета наркотических и сильнодействующих средств
Заполняют медсёстры отделения. Журнал обязательно прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача. Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка.
- температурный лист, лист назначений;
Температурный лист (форма № 004 / у)
Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, температура, водный баланс, масса тела, физиологические отправления). Ведёт постовая медсестра, ежедневно.
- журнал передачи дежурств;
Журнал назначений постовой медсестры
Палатная медсестра каждый день делает выборку назначений врача. Все назначения для этого пациента выписываются в отдельный журнал (инструментальные и лабораторные исследования,консультации и др.).
- журнал учета особо дефицитных лекарственных средств;
- журнал учета сильнодействующих, ядовитых, наркотических средств;
- журнал передачи ключей от сейфа;
- журнал учета санитарно – просветительной работы, сведения в справочный стол, порционное требование, журнал консультаций специалистов, листок учета больных, оформление бланков направлений на анализы и консультации.
Журнал приёма и сдачи дежурства
Заполняет медсестра, сдающая дежурство, и сестра, принимающая его. Форма произвольная, с указанием движения больных за сутки, готовящихся на операцию, нарушение режима в отделении и др.
Порционное требование
Составляет старшая медсестра отделения на основании порционника поста, составленного постовой медсестрой. Требование подают на пищеблок. Порционник заверяет заведующий отделением.
Документация процедурного кабинета:
- журнал учета переливания крови и кровезаменителей;
Журнал учета переливания крови и кровезаменителей
Процедурная медсестра ведёт журнал, в котором регистрирует переливание крови и кровезаменителей
- журнал учета расхода спирта;
- журнал учета анализов и направлений на реакцию ВИЧ и др.;
Направление на биохимию крови, на RW, ВИЧ, группу крови и резус - фактор
Заполняет медсестра процедурного кабинета для извещения лаборатории о том, на какой вид исследования направлена кровь.
Журнал назначений процедурного кабинета
Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведёт журнал медсестра процедурного кабинета. Здесь записывают лакарственные препараты, вводимые парентерально.
Журнал учета взятия крови для биохимических исследований
яет медсестра процедурного кабинета.
Журнал учета взятия крови на ВИЧ
Журнал учета сухожарового шкафа
Ведёт медсестра процедурного кабинета.
- журнал учета внутренних, внутримышечных, подкожных инъекций;
- журнал учета генеральной уборки кабинета;
- журнал учета работы бактерицидной лампы.
Журнал регистрации пациентов, перенесших гепатит
Дневник учета работы среднего мед. персонала (форма № 038 – 1 / у)
Позволяет учитывать объём работы и рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится в кабинете статистики.