Требования к оперативному доступу

Доступ — важный момент операции. На его осуществление иногда уходит значительно больше времени, чем на оперативный прием. Основ­ные требования, предъявляемые к оперативному доступу, следующие.

Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема

Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под кон­тролем зрения надежно выполнить основные манипуляции. Уменьшение доступа ни в коей мере не должно дости­гаться за счет снижения надежности вмешательства. Это хорошо знают опыт­ные хирурги, встречавшиеся с серьезны­ми осложнениями (принцип «большой хирург — большой разрез»).

Доступ должен быть щадящим

При выполнении доступа следует помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть минималь­но возможной при соблюдении первого требования. В связи с необходимостью сочетания указанных положений суще­ствует достаточно большое разнообразие доступов для выполнения оперативных вмешательств. Особенно впечатляет ко­личество предложенных доступов для выполнения операций на органах брюш­ной полости,.

В настоящее время количество воз­можных доступов сведено до минимума. При каждой операции есть типичный до­ступ и один-два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользовать­ся нельзя (грубые рубцы после предыду­щих операций, деформации и пр).

Доступ должен быть анатомичным

При выполнении доступа необходи­мо учитывать анатомические взаимоот­ношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это убыстряет выполнение дос­тупа и снижает количество послеопера­ционных осложнений. Так, несмотря на то что до желчного пузыря, например, значительно ближе при доступе в пра­вом подреберье, он в настоящее время используется редко, так как при этом приходится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы.

При выполнении верхней срединной лапаротомии рассекается лишь кожа, подкожная клетчатка и белая линия живота, практически лишен­ная нервов и сосудов, что делает этот доступ методом выбора при операци­ях на всех органах верхнего этажа брюшной полости. В ряде случаев име­ет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера.

Доступ должен быть физиологичным

При выполнении доступа следует помнить о том, что сформи- рующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях, на суставах.

Доступ должен быть косметичным

Это требование в настоящее время еще не является общепринятым. Однако, при прочих равных условиях разрез должен производиться в на­именее заметных местах, по естественным складкам. Примером такого подхода является преимущественное использование поперечной лапаро­томии по Файненштилю при операциях на органах малого таза.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

Оперативный прием — основная часть операции, именно на этом эта­пе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздей­ствие. Перед тем как непосредственно приступать к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.

По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема:

■ удаление органа,

* удаление части органа,

■ восстановление нарушенных взаимоотношений.

Удаление пораженного органа или патологического очага

Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, хо- лецистэктомия, гастрэктомия, гистерэктомия, спленэктомия, эхинокок- кэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр.

Удаление измененной части органа

Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Следует от­метить, что все удаленные органы и резецированные участки ткани обя­зательно направляются на плановое гистологическое исследование. Важ­но также и то, что после удаления органов или резекции их части нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи и пр. Эта часть операции яв­ляется обычно более длительной, чем само удаление, и требует тщатель­ного исполнения.