ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему (-щим) направлению (-ям)______
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):
ОГРН ________________________________ дата регистрации ____________________________
ИНН _________________________________ КПП (при наличии) __________________________
Код ОКВЭД (основной)______________________________________________________________
Наименование ОКВЭД (основной)_____________________________________________________
Банковские реквизиты_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail ____________________________
Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
«____» _____________________ ______ г. __________________________________________
(дата) (подпись заявителя; печать – для юридических лиц)
Страница ____
Сведения о заявителе
Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что __________________________________________________________________
(наименование заявителя)
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательным платежей в бюджетную Российской Федерации;
- ранее в отношении заявителя – субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки её оказания не истекли;
- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по кредитам, привлеченным в кредитных организациях под гарантии (поручительства) организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, созданной с участием средств Республики Коми;
- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по микрозаймам, предоставленным организацией инфраструктуры;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________
Страница ____
К заявлению приложены следующие документы:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Способ направления результата/ответа:
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)______________________
__________________________________________________________________________________
1) (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «уполномоченному лицу»):
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________ серия ____________ № __________________________
Дата выдачи ____________________ Выдан___________________________________________ _________________________________________________________________________________
контактный телефон: ____________________________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________________________
_________________________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «почтовым отправлением»):________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________
Приложение к приложению 2.12
к муниципальной программе
муниципального образования
муниципального района «Сосногорск»
«Развитие экономики»
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, (далее – Субъект)___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ______ номер___________ выдан___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
адрес регистрации: ____________________________________________________________________
тел. (домашний) ________________________ мобильный ___________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района «Сосногорск», для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджетамуниципального района «Сосногорск» в рамках подпрограммы «Развитие малого и среднего предпринимательства на территории МО МР «Сосногорск» муниципальной программы муниципального образования муниципального района «Сосногорск» «Развитие экономики».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.
1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
2. Настоящее согласие действует с «__» ______ 20 __ г. до «__» ______20__г.
3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.
4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).
«___» ________ 20__ г. ____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
«___» ________ 20__ г. ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
.»
Приложение 2.18
к муниципальной программе
муниципального образования
муниципального района «Сосногорск»
«Развитие экономики»