Задача (задание) 1.У пациентки, обратившейся на прием к гинекологу, в области преддверия влагалища и заднего прохода имеются массивные дольчатые образования, представляющие собой множественные сосочковые разрастания. Поверхность их мацерирована, имеет белый цвет, местами эрозирована, при надавливании кровоточит.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какова тактика обследования и лечения больной?
Ответ: Остроконечные кандиломы. Дифференциальный диагноз проводят с вторичным сифилисом. Лечение – имиквимод, подофиллотоксин. Криодеструкция, полофиллин, трихлоруксусная кислота, иссечение, монополярная электрокоагуляция, лазерная терапия.
Задача (задание) 2.Больной К., 54 года. Жалобы на жгучую боль и высыпания в правом подреберье. Боль появилась 2 дня назад, через сутки после переохлаждения. Обратился к хирургу, предполагалась госпитализация в хирургическое отделение. Однако вчера в правом подреберье, по ходу 11-12 межреберных нервов и ниже, появилась сыпь в виде располагающихся полупоясом сгруппированных узелков и пузырьков на эритематозном основании. Содержимое пузырьков серозное, серозно-геморрагическое.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Ответ: Опоясывающий герпес. Признаками, на основании которых опоясывающий герпес отличают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе - симметричность), наличие болей (при экземе - зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе.
От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики.
Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.
Задача (задание) 3.У больной 27 лет на протяжении последних 7 месяцев перед началом менструаций отмечается общее недомогание слабость, иногда озноб, желудочно-кишечные расстройства. На этом фоне часто в окружности рта, гениталий появляются высыпания, представленные мелкими группирующимися пузырьками, возникающими на воспаленной коже.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Ваши рекомендации относительно обследования, лечения больной и профилактики рецидивов.
- Ответ: Вирус простого герпеса. К лабораторным методам диагностики относятся:иммунофлюоресцентный анализ содержимого пузырьков — на выявление антигена возбудителя;иммунофлюоресцентный анализ крови на обнаружение антител к возбудителю; выявление вируса герпеса методом ПЦР в крови, гинекологических и урологических мазках, содержимом пузырьков. Лечение проводится противовирусными препаратами (ацикловир, фамцикловир) как для приема внутрь, так и наружно, иммуномодуляторы. Для профилактики рецидивов необходимо тщательно мыть руки с мылом перед и после касания высыпаний. Нельзя трогать глаза, увлажнять контактные линзы слюной, удалять пузыри и корочки, чтобы избежать распространения бактериальной инфекции, если при рецидиве приходится ухаживать за новорожденным, ребенка нельзя целовать и допускать его контакта с пораженной кожей. При лабиальном герпесе необходимо использовать маску.
Задача (задание) 4.На прием к врачу обратилась женщина 45 лет с жалобами на уплотнение кожи живота, которое появилось месяц назад на месте травмы. Самостоятельно проводила массаж, смазывания персиковым кремом – без эффекта. Страдает гипертиреозом, хроническим тонзиллитом, вегетососудистой дистонией. При осмотре: на коже живота справа определяется очаг поражения около 6 см в диаметре с желтовато – восковидной блестящей поверхностью, по периферии окаймленный фиолетовым венчиком, плотный на ощупь (складку в очаге собрать не удается). Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Составьте план обследования и лечения.
Ответ: Очаговая склеродермия, бляшечная форма.Принципы лечения:пенициллин по 1млн. ЕД 4 раза, на курс до 20-30 млн. ЕД (активирующий микроциркуляцию периферических тканей), или фузидин – натрия (при непереносимости пенициллина) по 0,5 3 - 4 раза, 7-10 дней; купренил (пеницилламин) – блокирует образование нерастворимого коллагена и оказывает противовоспалительное действие на систему соединительной ткани; лидаза 64 ЕД п/к или в/м ежедневно или через день, на курс до 20-30 инъекций, повторные курсы проводят через 3-4 месяца; лонгидаза – гиалуронидаза пролонгированного действия, применяется в ампулах по 5 мг/250 ед.; сосудистые препараты - коринфар (нифедипин) по 20-50 мг в сутки (блокирует введение кальция в клетку); кортикостероидные препараты
· сосудорасширяющие средства – теоникол, компламин, никошпан, андекалин и др.; биостимуляторы и иммуномодуляторы; витамины группы В, А, Е и С; физиотерапевтические процедуры: ультразвук, диатермия, криомассаж, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, сероводородные ванны, морские купания; наружная терапия: мази солкосериловая, бутадионовая, индометациновая, троксевазиновая, гепариновая и др.Прогноз для жизни благоприятный при ограниченной склеродермии;
Профилактика заключается в устранении вредных факторов, лечении очагов инфекции. Больные склеродермией подлежат диспансеризации
Задача (задание) 5. Больная 42 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, лихорадку, боли в мышцах и суставах. Из анамнеза известно, что в период второй беременности была слабоположительная реакция Вассермана. После родов появились полиартралгии, эритема на лице, субфебрилитет. При поступлении: на лице эритема в «зоне бабочки», эритематозные очаги в верхней части спины и груди. СОЭ – 55 мм/час; протеинурия.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование?
2. Наметьте план обследования и лечения больной.
Ответ: Системная красная волчанка. План обследования: общий и биохимический анализы крови; исследование крови на антинуклеарные антитела; исследование мочи; неврологическое обследование; электрокардиография; рентгенография суставов
Лечение проводится кортикостероидными гормонами, чаще преднизолон. Суточная доза 40-80мг, постепенное снижение до поддерживающей дозы; анаболические стероиды; цитостатики – при необходимости; ипрепараты калия, кальция; антибиотики и иммуностимулирующие средства (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин).
Профилактика:
меры личной профилактики – защищающие от инсоляции кремы («Щит», «Луч», «Квант» и др.); профилактические курсы лечения делагилом и другими фотозащитными препаратами. Не рекомендуется употреблять красные томаты, морковь, лимоны, апельсины, щавель, гречиху, содержащие фотосенсибилизирующие вещества; диспансерное наблюдение дерматолога и смежных специалистов
Задача (задание) 6.На стационарном лечении находится мальчик 15 лет по поводу заболевания, которым страдает на протяжении 7 лет. Ежегодно 2-3 раза ему в условиях стационара проводятся курсы лечения лидазой, сосудорасширяющими препаратами, жирорастворимыми витаминами. На очаг делают фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида. Патологический процесс характеризуется полосовидным рубцовым поражением кожи в виде «удара саблей» по центру лба с переходом на волосистую часть головы. В области поражения волосы отсутствуют.
1. Каким заболеванием страдает ребенок?
2. В чем причина регулярной госпитализации ребенка
Ответ: Очаговая склеродермия. Учитывая протекание болезни, ее клиническую форму, симптомы, патологический характер, терапия необходима длительная, в некоторых случаях — пожизненная. Действия врача должны быть направлены на замедление прогрессирования нарушения, стабилизацию состояния, регресс клинических симптомов.
Задача (задание) 7.Мальчик 15 лет, жалуется на зудящие высыпания на коже стоп, которые появились после посещения бассейна. Объективно: на коже внутренних сводов стоп на фоне эритематозной кожи пузырьки, эрозии, корочки. Подобные высыпания имеются на коже ладоней.
1. Укажите клинический диагноз?
2. Назначьте лечение?
Ответ: Эпидермофития.При эпидермофитии показана гипосенсибилизирующая и антигистаминная терапия, назначается глюконат кальция, тиосульфат натрия, сульфат магния, пипольфен, перитол, супрастин, фенкарол и др. Хлорид кальция применять не рекомендуется из-за раздражения интрорецепторов сосудов и обострения воспаления. При присоединении вторичной инфекции показаны антибиотики (эритромицин, тетрациклины, линкомицин и др.) или сульфаниламидные средства так же назначают гризеофульвин или орунгал, или низорал, или ламизил, или тербизил.Местное лечение:при островоспалительных процессах и явлениях мокнутия назначаются примочки (2% р-р борной кислоты, 0,25% - 0,5% р-р азотнокислого серебра и др.); антипаразитарная терапия (мази ундецин, цинкудан, микосептин, клотримазол, микозолон, нитрофунгин, серно – дегтярная мазь, микоспор, травоген, ламизил, настойка йода и др.)
Задача (задание) 8.К дерматологу обратилась больная 32 лет с жалобами на распространенную зудящую сыпь, которая развилась после сильного стресса, связанного с автомобильной аварией. При осмотре на коже туловища, конечностей, волосистой части головы определяется большое количество диссеминированных мелкопапулезных элементов ярко-розового цвета, многим из которых присуще центральное серебристо-белое шелушение. В некоторых местах папулезные элементы слились в фигуры неправильной формы. На коже туловища в местах повреждений кожи от расчесов имеются папулы, которые в виде цепочек располагаются по ходу царапин.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Как подтвердить предполагаемый диагноз?
Ответ: Псориаз. Подтверждает диагноз псориатическаятриада:феномен стеаринового пятна терминальной пленки точечного кровотечения (Ауспитца), или кровяной росы (Полотебнова). А так же феномен Кебнера – появление типичных псориатических высыпаний на месте повреждения кожи в среднем через 10-14 дней.
Задача (задание) 9.На прием обратился больной 25-лет с жалобами на наличие зудящих высыпаний на коже туловища, предплечий и голеней. Высыпания представлены мелкими плоскими, блестящими, полигональной формы папулами с вдавлением в центре.
1. Ваш диагноз?
2. Принципы лечения?
Ответ: Красный плоский лишай.Принципы лечения: общее – гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины группы В, С; антибиотики широкого спектра действия.
Местное – взбалтываемые взвеси, пасты, мази.
Примечание: запрещается мытье кожи с мылом и мочалкой в течение первых 4-6 недель болезни.
Задача (задание) 10. У 12 летнего ребенка при осмотре обнаружены на разгибательной поверхности верхних конечностей, волосистой части головы и туловища множественные папулы красноватого цвета, с четкими границами, вся поверхность которых покрыта чешуйко-корками. Зуд отсутствует.
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие дополнительные исследования следует провести для постановки окончательного диагноза?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назначьте общее и местное лечение.
Ответ: Псориаз, экссудативная форма. Подтверждает диагноз псориатическая триада:феномен стеаринового пятна терминальной пленки точечного кровотечения (Ауспитца), или кровяной росы (Полотебнова). А так же феномен Кебнера – появление типичных псориатических высыпаний на месте повреждения кожи в среднем через 10-14 дней.Необходимо проводить дифференциальную диагностику и с красным плоским лишаем, особенно его кольцевидной формой, наиболее часто встречающейся при локализации поражения на половых органах. Склонность к группировке мелких папулёзных элементов, их характерный сиреневатый цвет, нередко наличие высыпаний одновременно в полости рта позволяют дифференцировать это заболевание от псориаза.Дифференциальная диагностика псориаза и папулёзногосифилида основывается на том, что при сифилисе реже наблюдается симметричное расположение высыпаний. Папулезные элементы располагаются обычно изолированно, более чётко очерчены, не имеют выраженной склонности к слиянию, как псориатические, вследствие большей инфильтрации они плотнее, чем псориатические. Размеры их обычно приблизительно одинаковы (чаще лентикулярные), в то время как при псориазе папулы почти всегда разной величины. При этих заболеваниях различны также частота поражения ногтей и характер шелушения. Наконец, наличие трех феноменов псориаза, отсутствие у больных псориазом положительных серологических реакций на сифилис и других клинических симптомов этого заболевания позволяют установить правильный диагноз.Принципы лечения:
Общее – седативные, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства; препараты неспецифической иммунотерапии (алоэ, пирогенал, АТФ и др.), витамины группы А, В, С; гемодез в/веннокапельно; кальцинированная аутокровь; лидаза, иммуномодуляторы (тактивин, декарис, метилурацил, спленин, экстракт плаценты, леакадин); ароматические ретиноиды (этретин), цитостатики, кортикостероиды и др.; местное – кератопластические мази и кремы (2%-5% салициловая мазь), глюкокортикоидные мази и др; физиотерапевтическое – УФО, ПУВа – терапия, гидротерапия; санаторно – курортное лечение – Сочи, Мацеста, Кисловодск, Нафталан, Пятигорск, Южный берег Крыма и др