Задача (задание) 1.При осмотре больного 20 лет, в области пахово-бедренных складок обнаружены коричневого цвета пятна с четкими валикообразными фестончатыми краями. На поверхности пятен определяется отрубевидное шелушение. Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте лечение.
Ответ: Разноцветный лишай.Дифференциальную диагностику отрубевидного лишая проводят с сифилисом (с сифилитической розеолой и лейкодермой). Диагноз сифилиса подтверждают положительными результатами классических серологических реакций (КСР), реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). Кроме того, розеола при вторичном сифилисе имеет розовато-ливидный оттенок, исчезает при диаскопии, не шелушится, не флюоресцирует в свете люминесцентной лампы, проба Бальцера отрицательна. Разноцветный лишай следует отличать от розового лишая Жибера, при котором эритематозные пятна островоспалительные, округлых или овальных очертаний, со своеобразным шелушением в центре по типу «медальонов», имеется «материнская» бляшка. Высыпания располагаются симметрично по линиям Лангера. Края центральной, шелушащейся, части бляшки окружены воротничком из чешуек. Вокруг материнской бляшки видны многочисленные вторичные высыпания.Лечение состоит в нанесении противогрибковых препаратов на кожу. В тяжелых случаях показано применение системных антимикотиков которые позволяют существенно сократить сроки лечения и предотвратить частоту развития рецидивов. Используют, как правило, препараты триазолового ряда (флуконазол и др.), препараты и шампуни с сульфидом селена (персульфидом селена - «Сульсен»). Для предотвращения рецидивов рекомендуется ежедневно менять и проглаживать одежду утюгом.
Задача (задание) 2.Больная В. 30 лет, заболела внезапно, после перенесенной накануне ангины. На тыле кистей, разгибательной поверхности предплечий симметрично появились синюшного цвета пятна и узелки. На некоторых в центре были пузырьки и западения в центре. Сопровождалось повышением температуры и головной болью.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
Ответ: Красный плоский лишай. Проводят дифференциальную диагностику КПЛ с псориазом и сифилисом, так как на коже высыпания красного плоского лишая могут напоминать псориатические элементы и сифилитические папулы. Однако папулы при КПЛ имеют характерный цвет высыпаний, полигональную форму, пупкообразное вдавление в центре папул, сетку Уикхема, а отсутствие феноменов стеаринового пятна, лаковой пленки и точечного кровотечения позволяют дифференцировать красный плоский лишай с псориазом. Папулы круглой и полушаровидной формы, их «ветчинный» цвет, плотность, положительные серологические реакции на сифилис позволяют отличать сифилитические папулы
Задача (задание) 3.Больная 70 лет, на протяжении более 1 года страдает периодически возникающим, мучительным зудом кожи туловища и частично конечностей. Объективно: кожа сухая, местами с явлениями лихенификации, незначительным шелушением и геморрагическими корками.
1. Какой ваш предварительный диагноз?
2. Наметьте тактику в отношении больной?
Ответ: Диагноз ставят методом исключения. Исключить зуд вследствие кожной болезни, которая еще не проявилась внешними высыпаниями, внутренней болезни. Здесь скорее всего имеет место старческий зуд вследствие сухости кожи. Диф диагностика с зудом вследствие контакта с водой (аквагенный зуд – вследствие повышения гистамина в крови и коже), эритремией.
Задача (задание) 4.Больной 40 лет доставлен в приемное отделение больницы скорой помощи с жалобами на резкий отек лица и затрудненное дыхание. Данное состояние развилось через 1 час после укуса пчелы. При осмотре, лицо резко отечно и гиперемировано, на коже туловища многочисленные уртикарные высыпания. Дыхание затруднено.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Тактика врача при данном состоянии?
Ответ: Ангионевротический отек, крапивница. При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина;При асфиксии инъекции адреналина. Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;)Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст).Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора;Препараты ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г peros 4—5 раз в день до полного купирования реакции;Дезинтоксикационная терапия - гемосорбция, энтеросорбция;
Задача (задание) 5.Больная 65 лет. На коже в области правой скуловой кости определяется очаг поражения буровато-розового цвета мягкой консистенции. Болеет более 10 лет, симптом «яблочного желе» и зонда положительные.
1. Ваш диагноз?
Ответ: Туберкулезная волчанка
Задача (задание) 6.Больная М., жалуется на поражение кожи туловища, болезненность во рту при приеме пищи, общее недомогание. 4 месяца назад почувствовала болезненность при глотании и обнаружила «язвочки» на задней стенке глотки и слизистой оболочке щек. Лечилась у отоларинголога и стоматолога с переменным успехом. 2 недели назад появились пузыри на коже лица, спины и груди. При обследовании: общее состояние удовлетворительное. На слизистой оболочке рта имеются множественные красные эрозии, некоторые с остатками покрышек пузырей по периферии. На видимо неизмененной коже груди, спины и лица видны дряблые пузыри от 2 до 4 см в диаметре с желтоватым содержимым, эрозии и корки.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие лабораторные исследования назначите больной для подтверждения диагноза?
3. Принципы лечения.
Ответ: Мономорфная экссудативная эритема.При гистопатологическом исследовании в эпидермисе отмечают внутри- и межклеточный отек, гидропическую дегенерацию базальных клеток, в дерме отек сосочкового слоя, периваскулярные инфильтраты. При электронно-микроскопическом исследовании определяются интрацитоплазматические повреждения потерей органелл, в средних отделах эпидермиса – электронноплотныедискератотические тельца.Лечение местное: комбинированные мази с кортикостероидными гормонами и антибиотиками; полоскания полости рта дезинфицирующими растворами;для уменьшения болей во время еды применяют лидокаин. Общее лечение кортикостероидные гормоны (преднизолон внутрь по 30-60 мг/сут со снижением дозы в течение 2-4 нед); при наличии вторичной инфекции -антибиотикотерапия,В целях профилактики - санация очагов хронической инфекции; предотвращение охлаждений; закаливание организма. Профилактическое лечение весной и осенью (за 1,5-2 месяца до ожидаемого рецидива) проводят левомизолом - внутрь по 150 мг 2 дня подряд с интервалом 5 дней в течение 2 месяцев; этакридиналактатом - внутрь по 0,05 г 3 раза в день в течение 10-14 дней.
Задача (задание) 7.К врачу обратился больной 60 лет с жалобами на болезненность в полости рта при приеме твердой пищи. Болеет около трех недель. Объективно: на слизистой твердого и мягкого неба множество эрозий с обрывками свободно свисающего эпидермиса.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Ответ: Многоморфная экссудативная эритема.Для подтверждения диагноза многоформной экссудативной экземы и исключения других заболеваний с поверхности пораженных участков кожи и слизистой берутмазки-отпечатки.
Задача (задание) 8.У больного после применения синтомициновой эмульсии по поводу травмы правой кисти появился сильный зуд всего кожного покрова, повышенная температура, слабость. При объективном осмотре на коже верхних конечностей, груди отмечаются пятнистая сыпь с резко выраженной гиперемией, папулы и местами пузырьки.
1. Ваш диагноз
2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?
3. Принципы общего и местного лечения.
Ответ: Аллергический контактный дерматит. Аллергический контактный дерматит приходится дифференцировать с простым контактным дерматитом, себорейным и атопическим дерматитом.В основе лечения аллергического контактного дерматита лежит исключение контакта организма с аллергеном, вызвавшим заболевание. В острой стадии, при отеке и мокнутии, показаны влажно-высыхающие повязки, вслед за которыми местно наносят глюкокортикоиды. Если высыпания представлены крупными пузырями, то их прокалывают, позволяя жидкости стечь; покрышку пузыря не удаляют; каждые 2–3 часа меняют повязки, смоченные жидкостью Бурова. В тяжелых случаях назначают системные кортикостероиды, а так же антигистаминные препараты.
Задача (задание) 9.Больной жалуется на сильный зуд кожи, высыпания на туловище, конечностях. Болен 1 день. Заболевание связывает с употреблением арбуза. При осмотре лицо больного резко отечно, гиперемировано. На коже туловища, конечностей – обилие эритематозных и уртикарных высыпаний, папулы различной величины и формы, на коже предплечий – пузырьки и пузыри, корки, мокнутие.
1. Ваш диагноз?
2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?
3. Принципы лечения данного больного?
Ответ: Алиментарная токсидермия.Дифференциальный диагноз токсикодермии проводят с сопровождающимися сыпью инфекционными заболеваниями (скарлатина,краснуха, корь), розовым лишаем Жибера, вторичным сифилисом, красным плоским лишаем, крапивницей, системной красной волчанкой,многоформной экссудативной эритемой, аллергическим васкулитом. Первостепенное значение в лечении токсикодермии имеет предупреждение дальнейшего воздействия вызвавшего ее вещества. С этой целью при алиментарных и аутотоксических вариантах токсикодермии применяют слабительные и мочегонные средства, очистительные клизмы, внутривенное введение десенсибилизирующих растворов тиосульфата натрия и хлорида кальция, антигистаминные препараты (кларитин и др.).
Местная терапия очагов поражения кожи зависит от морфологических особенностей токсикодермии. Применяют пудры или водно-взбалтываемые взвеси с оксидом цинка, глюкокортикостероидные мази, противовоспалительные и противозудные препараты для местного применения. Участки мокнутия обрабатывают анилиновыми красителями, вяжущими и дезинфицирующими средствами
Задача (задание) 10.Больной поступил в стационар с жалобами на появление сыпи на коже верхних конечностей, спины, груди, лица. Свое заболевание связывает с прием каких-то таблеток по поводу ангины. Объективно: отмечается обильная сыпь в виде пятен, волдырей, пузырьков по всему кожному покрову. Больного беспокоит общая слабость, головная боль, повышение температуры.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Принципы лечения данного больного.
Ответ: Лекарственная токсидермия. Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим дерматитом, крапивницей, вульгарной пузырчаткой и другимидерматозами.Общие принципы лечения медикаментозной токсикодермии- отмена используемого лекарственного препарата.Проведение детоксикационной терапии: обильное питье, мочегонные препараты, слабительные, энтеросорбенты, внутривенно 25% раствор тиосульфата натрия.Противоаллергическая терапия: антигистаминные средства, препараты кальция; в тяжелых случаях используют глюкокортикоидные препараты (внутривенно, внутримышечно или внутрь). Симптоматическая наружная терапия, которую назначают с учетом морфологических элементов, фазы воспалительного процесса, распространенности (от примочек до мази). Наружная терапия должна обладать противовоспалительным и противозудным эффектом. Чаще всего используют топические глюкокортикоиды, входящие в состав растворов, аэрозолей, эмульсий.