На основании жалоб больного при поступлении (на ноющие, выраженные боли в эпигастральной области, тошноту и периодическую рвоту съеденной пищей сразу после приема пищи)
Анамнеза (болен около года, не обследовался и не лечился, на УЗИ сердца амбулаторно - МАРС: дополнительная хорда левого желудочка)
Объективных данных (состояние средней степени тяжести, язык обложен белым налётом, органический систолический шум на верхушке сердца, живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, чувствительный в пилородуоденальной области, положительный симптом Ортнера, дизурических расстройств нет, стул оформлен)
Дополнительных методов исследования (ФГДС (11.09.08г.) З-е: поверхностный гастрит; УЗИ внутренних органов (12.09.08г.) З-е: Ускоренное опорожнение желчного пузыря; консультаций узких специалистов, данных лабораторных исследований)
Выставлен клинический диагноз: Хронический поверхностный гастрит, период обострения. Вегетативная дисфункция: ДЖВП по гиперкинетическому типу. МАРС: дополнительная хорда левого желудочка.
VIII. Дневники
Г.
ЧД – 18/мин
ЧСС – 74/мин
Ад – 110/80 мм.рт.ст.
T – 36.60C
Жалобы: на ноющие, выраженные боли в эпигастральной области, тошноту и 2-х кратную рвоту съеденной пищей сразу после приема пищи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Катаральных явлений нет. Язык обложен белым налётом. Кожные покровы чистые. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке, вдоль левого края грудины. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии, меньше в пилородуоденальной области. Положительный симптом Ортнера. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Дизурических расстройств нет. Стул регулярный, оформленный.
Г.
ЧД – 17/мин
ЧСС – 75/мин
Ад – 110/80 мм.рт.ст.
T – 36.60C
Жалоб нет.
Объективно: состояние удовлетворительное. Катаральных явлений нет. Язык чистый. Кожные покровы чистые. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке, вдоль левого края грудины. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Отрицательный симптом Ортнера. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Дизурических расстройств нет. Стул регулярный, оформленный.
IX. План дообследования больного
1. Фракционное исследование желудочного содержимого
2. pH - метрия
X. План лечения больного
Режим – общий
Стол №5
Седативная терапия:
Rp.: Valerianae 0.02
D.t.d.№10 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Антацидная терапия:
Rp.: Susp. Almageli 200 ml
S. По 15 мл (1 мерная ложка) за 30 мин до еды
Противорвотная терапия, терапия против тошноты:
Rp.: Domperidoni 0.01
D.t.d.№50 in tab.
S. По ½ таблетки 3 раза в день до еды
Спазмолитическая терапия:
Rp.: Drotaverini hydrochloridi 0.02
D.t.d.№10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день
Желчегонная терапия:
Rp.: Tab. Cholenzyni obductae №50
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды
Физиотерапевтическое лечение:
Озокерит на эпигастральную область №6
Кислородный коктейль с травами №10
XI. Эпикриз
Выписной эпикриз № 8234
Карпеченко Артем Александрович. 13 лет
Адрес: Гомельская область, Добрушский р-н, Тереховка, ул. Строителей. 14/1
Находился в педиатрическом отделении №1 ГОДКБ с 10.09.2008 по 19.09.2008
Диагноз: Хронический поверхностный гастрит, период обострения. Вегетативная дисфункция: ДЖВП по гиперкинетическому типу. МАРС: дополнительная хорда левого желудочка.
Ребенок поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастрастральной области после еды на тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, сразу после еды. Болен около года, не обследовался, не лечился. В анамнезе по УЗИ сердца дополнительная хорда левого желудочка. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность отягощена: у мамы врожденный гипотиреоз.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения. Достаточного питания. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, обычной окраски. Катаральных явлений нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, размером до 1 см. мягкие по консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, подвижны, безболезненные.
В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет, перкуторно - легочной звук. ЧД - 18/мин. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке, вдоль левого края грудины (дополнительная хорда левого желудочка), ЧСС - 75/мин. АД - 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии, меньше в пилородуоденальной области. Положительный симптом Ортнера. Печень, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Дизурических расстройств нет. Стул регулярный, оформленный.
После проведенного лечения состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Язык очистился. Катаральных явлений нет. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет. Стул оформленный. Выписывается с рекомендациями под наблюдение участкового педиатра.
Обследование:
Вес, 38.0кг. Рост. 151.0 см. Физическое развитие среднее дисгармоничное, ДМТ 1ст.
ЭКГ 11.09.08г.: ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ФГДС 11.09.08г.: Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, кардия смыкается. В желудке прозрачное тощаковое содержимое. Складки эластичные, нормотрофичные, в антральном отделе незначительная пятнистая гиперемия. Луковица 12-ти перегной кишки расправилась, без видимых изменений. 3-е - Поверхностный гастрит.
УЗИ внутренних органов 12.09.08г.: печень - правая доля КВР 122 мм, контуры четкие, ровные, эхогенность - норма, эхоструктура - однородная, сосудистый рисунок нормальный, печеночные вены не расширены. Воротная вена - 7 мм. ОЖП - 3 мм. Ж/пузырь: натощак 15.5. после ж/завтрака - 3.6 мл, ПДФ - 0.61, стенка тонкая, содержимое прозрачное.
П/железа: 11x10x17 мм, контуры четкие, ровные, эхогенность - норма, эхоструктура однородная, конкрементов нет. Селезенка: 98x40 мм, форма полулунная, контуры четкие.
ровные, эхогенность - норма, эхоструктура - однородная, сосуды не расширены.
Внутрибрюшные л/узлы не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не
определяется. 3-е: Ускоренное опорожнение желчного пузыря.
УЗИ ЩЖ 10.09.08г.: перешеек - 0.2, объем - 4.7 (Н 4.19-9.81), эхогенность - норма, эхоструктура однородная.
УЗИ сердца амбулаторно: МАРС: дополнительная хорда левого желудочка.
Общий анализ крови 11.09.08г.: Эр. 4,3×1012/л, Hb 132г/л, ЦП 0,9, Л 6,2×109/л, Э-4, П-1, С-46, Л-43,М-3, СОЭ 7 мм/час.
Общий ан. мочи 11.09.08г.: кисл, проз., уд. вес - 1014, белок, сахар нет, Л - 0-1 в п/з
Копрограмма: без патологии
Соскоб на энтеробиоз: отриц.
Кал на цисты лямблий 2/кратно: отриц.
Лечение:
Стол №5, валериана 0.02 (по 1 таб. 3 раза в день), альмагель (15 мл. за 30 мин. до еды), дротаверин 0.02 (по 1 таб. 2 раза в день), домперидон 0.01 (по ½ таб. 3 раза в день до еды) холензим (по 1 таб. 3 раза в день после еды), кислородный коктейль с травами №10, озокерит на область эпигастрия №6.
Рекомендовано:
1. Наблюдение участковым педиатром по месту жительства.
2. Стол №5 с исключением жирного, жареного, специй, острого, томатов, газированного, маринадов. Питание небольшими порциями до 4-5 раз в сутки.
3. Отвары ж/трав: мята, зверобой, бессмертник, шиповник, по 1/2 ст. х Зр/день за 30 мин. до еды по 10 дней каждого мес. - 3 мес.
4. Подготовительная группа по физкультуре с исключением бега на длинные дистанции, участия в соревнованиях, сдачи нормативов на 6 мес.
5. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение по гастропрофилю.
6. Противорецидивное лечение через 6 мес. в педиатрическом отд.
24 сентября 2008г. Лутков А.В.
Использованная литература:
- Конспект лекций
- Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник: Т.1. – Спб: Питер, 2005.
- Усов И.Н. Здоровый ребёнок: Справ. Педиатра. – Мн.: Беларусь, 1994.
- Вдовиченко В.П. Фармакология и фармакотерапия. – Минск: Асобны Дах, 2006.
- Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: «Новая волна», 2006.
- Козловский А.А. Схема истории болезни. – Гомель, УО «ГГМУ», 2005.