Status praesens (настоящее состояние больного)

Жалобы больного.

На момент поступления ________________________________________________

______________________________________________________________________

на момент курации _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)

______________________________________________________________________

Anamnesis vitae (история жизни)

Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.

______________________________________________________________________

Условия труда, режим труда, гигиенические условия.

______________________________________________________________________

Жилищные условия.

______________________________________________________________________

Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи).

______________________________________________________________________

Половая жизнь, возраст, начало менструаций, их регулярность и продолжительность, количество беременностей, родов, абортов, при менопаузе - возраст.

______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии.

______________________________________________________________________

Семейный анамнез. Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников.

______________________________________________________________________

Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.

______________________________________________________________________

Переносимость лекарственных препаратов.

______________________________________________________________________

Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость, когда был последний курс.

______________________________________________________________________

Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость).

______________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез.

За пределы области за последние 3 мес ___ выезжал(а), куда, продолжительность ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В страны дальнего зарубежья последние 3 года ___ выезжал(а), куда, продолжительность _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Малярией ___ болел(а), в контакте с инфекционными больными ____ был(а).

______________________________________________________________________

Больной донором ____ является; переливаний крови в течение последних трех месяцев ____ было. ______________________________________________________

К группе риска _____ относится.

Домашние животные ____________________________________________________.

Проживает в _____________________________, водоснабжение _______________.

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез.

______________________________________________________________________

Status praesens (настоящее состояние больного)

5.1. Настоящее состояние больного. Общий осмотр.

5.1.1. Общее состояние больного: _________________________________________.

5.1.2. Состояние сознания: _______________________________________________.

5.1.3. Состояние психики: _______________________________________________.

5.1.4. Положение больного: ______________________________________________.

5.1.5. Выражение лица: _________________________________________________.

5.1.6. Телосложение: ____ правильное ____________________(какое именно).

5.1.7. Конституция: __________стеник.

5.1.8. Рост ______ см, вес ______ кг, ИМТ ______ кг/м².

5.1.9. Степень питания: _________________________________________________.

5.1.10 Кожные покровы: цвет _______________________________________, депигментация кожи ______________________________, наличие сыпи и ее характер __________________________________________________________, геморрагические явления _____________________________________________, наличие рубцов ________________________, влажность __________________, эластичность _____ _______________, тургор _________________________.

5.1.11 Подкожная жировая клетчатка: развита __________________________, распределена ____________________________________________________________

5.1.12 Развитие волосяного покрова: _______________________________________

_______________________________________________________________________

5.1.13 Ногти: форма ____________________, окраска _________________________, ______________________________________________________________________

5.1.14 Видимые слизистые: ______________________________________________

______________________________________________________________________

5.1.15 Лимфатические узлы: _____________________________________________

______________________________________________________________________

5.1.16.Состояние мышц: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5.1.17 Костная система: _________________________________________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5.1.18 Изменения суставов: конфигурация _________________________________, припухлость _____________________, гиперемия ___________________________, объем движений ______________________________________________________, ощупывание суставов: изменение температуры __________________________, болезненность ____________________________, состояние кожных покровов над суставами __________________________________________________________.

5.1.19 Форма позвоночника: подвижность ________________________________, болезненность _____________________________, искривление позвоночника ___________________________________, нарушение походки_________________

______________________________________________________________________

5.2 Система дыхания.

5.2.1. Состояние верхних, дыхательных путей.

5.2.1.1.Носовое дыхание не/затруднено, выделения из носа _______________, болевые ощущения___________________________, крылья носа в дыхании не/участвуют.

5.2.1.2.Пальпация придаточных пазух носа: без/болезненна.

5.2.1.3.Гортань: охриплость голоса__________, расположение_________________.

_______________________________________________________________________

5.2.2. Осмотр и пальпация грудной клетки.

5.2.2.1.Форма грудной клетки:

нормальная ________стеническая,

патологическая (воронкообразная, паралитическая, бочкообразная).

Эпигастральный угол______^о.

5.2.2.2.Грудная клетка а/симметрична.

5.2.2.3.Межреберные промежутки не/расширены ________________. Направление ребер – обычное, ближе к вертикальному, ближе к горизонтальному.

5.2.2.4.Положение лопаток _____________________________________________

(плотность прилегания, отставание, симметричность).

5.2.2.5.Характеристика дыхания:

- тип дыхания: __________________________________________________________

грудной, брюшной, смешанный;

- глубина и ритм: _______________________________________________________

поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).

- число дыханий _____________ в минуту,

- равномерность движения грудной клетки при дыхании: _____________________

______________________________________________________________________

равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки.

5.2.2.6.Одышка: ________________________________________________________

экспираторная, инспираторная, смешанная.

5.2.2.7.Грудная клетка при пальпации: без/болезненна________________________

_____________________________________________, эластична/резистентна.

5.2.2.8.Голосовое дрожание и трения плевры на ощупь. _______________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.2.2.9.Экскурсия грудной клетки _____ см, вдох_____ см, выдох_____ см.

5.2.3. Перкуссия легких.

5.2.3.1.Данные сравнительной перкуссии: ___________________________________

_______________________________________________________________________

Характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. При наличии зоны измененного перкуторного звука, указать расположение, размеры, форму.

5.2.3.2.Данные топографической перкуссии:

- высота стояния верхушек легких спереди и сзади,

Легкое:	Спереди	Сзади
Правое
Левое

- определение ширины полей Кренига:

правого ________ см

левого ________ см

- определение нижних границ легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

- подвижность нижних легочных краев в сантиметрах по средне - ключичной и лопаточной линиям,

Линия	Правое легко	Левое легкое
Среднеключичная
Лопаточная

5.2.4. Аускультация легких.

5.2.4.1. Характер основных дыхательных шумов:

____________________________________________________________________

нормальное везикулярное или патологическое (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.) дыхание.

5.2.4.2. Побочные дыхательные шумы:

____________________________________________________________________

Локализация; характер; изменение после кашля.

Хрипы – звучность, калибр (для влажных хрипов), тембр на вдохе и выдохе (для сухих хрипов).

Звучность крепитации (звучная, тихая).

5.2.4.3. Бронхофония

(Выслушивание шепотной речи на симметричных участках грудной клетки).

_______________________________________________________________________

Система кровообращения.

5.3.1. Исследование артерий и шейных вен:

- видимая пульсация артерий: нет, височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка"_____________________________________;

- шейные вены

______________________________________________________________________

набухание, видимая пульсация.

- Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный;

- Пальпация артерий, характеристика пульса ___________________________

______________________________________________________________________

___________________________________________________ ps _________ в мин

уплотнение стенки, извилистость; пульс: сравнение пульса на обеих лучевых артериях, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему он равен), наполнение, напряжение, величина, форма, капиллярный пульс;

- Аускультация артерий:

______________________________________________________________________

сонных, бедренных артерий и яремных вен (волчкообразный шум, тон Траубе, Виноградова-Дюрозье);

- измерение артериального давления:

правая рука______ мм рт.ст., левая рука______ мм рт.ст., сидя

правая рука______ мм рт.ст., левая рука______ мм рт.ст. лежа.

5.3.2. Осмотр сердечной области:

______________________________________________________________________

наличие видимой пульсации в области сердца, выпячивание области сердца - сердечного горба,

- характеристика верхушечного толчка: _____________________________

______________________________________________________________________

местоположение, характер, площадь, высота, сила, форма, смещаемость,

- симптом «кошачьего мурлыканья» не/выражен.

5.3.3. Перкуторно:

Границы относительной тупости сердца

Правая в ________ м/р, на _______ см от правого края грудины

Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри/кнаружи от левой с.к.л.

Верхняя на ________ ребре, по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая в ________ м/р, на _______ см от левого края грудины

Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя на ________ ребре

5.3.4. Ширина сосудистого пучка ________ см.

5.3.5. Аускультация сердца: тоны ЧСС ______ в мин, дефицит пульса _____

I ясный/ослаблен/усилен/расщеплен/раздвоен в _________ точке аускультации

II акцент – нет/аорта/легочный ствол, ослаблен – нет/аорта/легочный ствол; расщеплен/раздвоен – нет/аорта/легочный ствол

III _________; IV _________, ритм галопа/перепела

Ритмичность: не/ритмичные

- Шумы сердца:

______________________________________________________________________

отношение к фазам сердечной деятельности, громкость, места наилучшего выслушивания, тембр, проведение, продолжительность.

- Шум трения перикарда _____________________________________________.

Система пищеварения.

5.4.1. Осмотр полости рта.

- Язык ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

величина, окраска, влажность; наличие налета на языке, трещины. Выраженность соскового слоя. Запах изо рта;

- зубы –

- Слизистая полости рта _____________________________________________

______________________________________________________________________

окраска, наличие язв, геморрагии, болезненности и др.; мягкое и твердое небо - окраска, наличие желтухи, геморрагии;

- Зев ____________________________________________________________.

5.4.2. Исследование живота.

Форма _________________________________________, _______________увеличен

________________вздут, в дыхании не/участвует _______________, расширение венозной сети __________________, грыжевые выпячивания ______________________,

пупок __________________, рубцы __________________________________________

5.4.2.1.Пальпация _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

желчно-пузырные симптомы_________________________________________________

Ориентировочная поверхностная – наличие болезненности, степень напряжения брюшной стенки, гиперестезии, наличие грыж живота. Глубокая – кишечника, желудка, желчного пузыря и т.д.

5.4.2.2.Перкуссия _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

исследование живота: наличие свободной жидкости, шум плеска.

5.4.2.3.Печень:

границы по Курлову – по правой среднеключичной линии ______ см, по срединной линии _______ см, по левой реберной дуге _______ см

пальпаторно ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.4.2.4.Селезенка: размеры: длинник _______ см, поперечник _______ см, пальпаторно _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

прощупываемость в положении на спине и правом боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность

5.4.2.5.Аускультация живота _____________________________________________

_________________________________________________________________________

5.4.2.6.Стул ______________________________________________________________

5.5. Мочевыделительная система.

5.5.1. Осмотр поясничной области: ________________________________________

______________________________________________________________________

наличие выбуханий, сглаживание контуров и т.д.

5.5.2. Пальпация почек (стоя и лежа): ______________________________________

______________________________________________________________________

болезненность, форма, локализация, поверхность, подвижность.

5.5.3. Поколачивание поясничной области (симптом Пастернацкого) без/болезненно _________________________________________________________

5.5.4. Мочевой пузырь _______пальпируется.

5.5.5. Мочеиспускание без/болезненно ______________, не/затруднено ____________,

ночью________________

Эндокринная система.

5.6.1. Щитовидной железы: не/увеличена, консистенция ____________________

_______________________, без/болезненна ___________________, не/подвижна _________________.

5.6.2. Глазные симптомы ________________________________________________

______________________________________________________________________

(Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).

5.6.3. Развитие первичных и вторичных, половых признаков. ________________

____________________________________________________________________

Состояние молочных желез у женщин _____________________________________

__________________________________________________________________________

5.6.4. Нарушение роста _______________________________, телосложения ______ ___________________, пропорциональности ________________________________

Диагноз основной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проведенных исследований

_________________________________________________________________________

Обоснование диагноза (в т.ч. индивидуальный этиопатогенез)

_________________________________________________________________________

Дифференциальный диагноз

_________________________________________________________________________

Дневники

Дата _________ Состояние _________________________________________________

Жалобы _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В легких дыхание _________________________________________________________

______________________________________________________ЧДД = _____________

Хрипы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тоны сердца _______________________________ ритмичные ____________________

ЧСС =________в мин., ДП__________АД ___________мм рт.ст.__________________

Живот __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стул ________, диурез ________________________________ отеки _______________