ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Колесникова Елена Сергеевна-11 месяцев
Куратор: студентка 427 группы
Лечебного факультета
Ларионова О.О.
Срок курации: 20.02.2012- 23.02.2012г.
Омск – 2012г.
Паспортные данные:
1.ФИО ребенка: Колесникова Елена Сергеевна
2.Возраст: 11 месяцев (29.03.2011г.)
3.Адрес: г. Омск, ул. 11 Северная, дом 137
4.Родители:
Мать–Колесникова Анастасия Валерьевна,22 года, не работает;
Отец -.
5.Направившее учреждение: ССП
6.Дата поступления в стационар: 10.02.2012г.
7.Диагноз направившего учреждения: ОРВИ?
8.Диагноз при поступлении: ОРВБИ, ринофарингит, бронхит. Пневмония?
9.Диагноз клинический:
-основной: левосторонняя очаговая бронхопневмония
-сопутствующий: анемия легкой степени
10.Диагноз заключительный: левосторонняя очаговая бронхопневмония
Жалобы:
Повышение температуры тела до 39,20С,беспокойное поведение, судороги.
Anamnesis morbi:
Со слов матери, считает ребенка больным с 09.02.12г.,когда вечером из носа появилось обильное слизистое отделяемое, повысилась температура тела до 39,20С,затем мама заметила повышенный тонус ручек и ножек. Давали нурофен – 25 мл, обтирали уксусом – эффекта не было. Вызвали скорую медицинскую помощь, доставлены в детский стационар данной больницы.
Anamnesis vitae:
1.Антенатальный период
Беременность первая, роды первые. В первом триместре беременности гестоз в легкой степени. Острыми вирусными заболеваниями во время беременности не болела. Роды естественные через родовые пути.
Наследственность и аллергологический анамнез не отягощен.
Возраст матери 22 года, хронических заболеваний, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки – курит с 14 лет.
2.Период новорожденности
Роды первые в 40 недель, продолжительностью - 2 часа. Ребенок закричал сразу. Асфиксии в родах не было. Масса тела при рождении – 3040 кг, длина тела - 51см. Ребенок доношенный. Первое прикладывание к груди в род.зале. На 2 сутки после рождения - желтуха. Пупочный канатик отпал на 10 сутки, состояние пупочной раны - без особенностей. Прививки БЦЖ, ВГВ, АКДС – поставлены в срок. Выписка из роддома – на 6 сутки.
3. Вскармливание ребенка
Характер вскармливания – естественное (грудное) - 20 дней, затем прикорм: введение продуктов с заменой грудного молока.
4.Сведения о динамике физического и нервно- психического развития
Оценка физического развития:
Длина – 72 см (4 коридор)
Масса тела - 9200 г (4 коридор)
Окружность грудной клетки- 48 см (5 коридор)
Окружность головы- 43 см (4 коридор)
Сумма (4+4+5)=13
Разность (5-4)=1
Оценка нервно- психического развития: по основным линиям
До- стоит самостоятельно без опоры.
Др- ставит кубики один на другой, снимает кольцо пирамидки.
Ра- произносит первые слова – обозначения «ма- ма», «па-па», «дай».
Рп- выполняет элементарные требования взрослых.
Н – пьет из чашки.
Физическое развитие гармоничное. Нервно-психическое развитие соответствует биологическому возрасту.
5.Сведения о профилактических прививках: прививки поставлены в срок.
6.Перенесенные заболевания: нет.
7.Жилищно-бытовые условия: ребенок живет с мамой, в благоустроенном доме. Семья не полная. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
8.Сведения о семье ребенка:
Колесникова Анастасия Сергеевна, 22 года, не работает. Профессиональных вредностей нет, вредные привычки – курит с 14 лет. Хронические заболевания – нет.
Объективное обследование
Общий осмотр:
Состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение обычное (адекватно реагирует на осмотр, неустойчивый эмоциональный тонус, сон беспокойный, аппетит не изменен).Выражение лица обычное, взгляд спокойный; обе половины лица, глазные щели, мимические движения симметричны. Положениеактивное, поза непринужденная.
Общий вид ребенка: пропорции тела - правильное соотношение размеров головы, туловища, конечностей; рост нормальный, питание достаточное. Грубые отклонения со стороны кожного покрова (бледность, цианоз, желтушность, отеки), мышечной, костной и других систем - отсутствуют.
Обследование по органам и системам:
1) Кожа:
При осмотре кожа бледно – розовая чистая, цианоза, желтушности, участков гиперпигментации – нет. Кожная венозная сеть не расширена. Придатки кожи: волосы – мягкие, блестящие, ногти розового цвета, сформированы правильно; слизистые оболочки – бледные, влажные и блестящие; слизистая зева – слегка гиперемирована, миндалины не увеличены, налета нет; склеры – белые, блестящие.
При поверхностной пальпации кожа умеренно влажная, чувствительность – пальпация безболезненна, температура кожи нормальная, с разницей на открытых и закрытых участках.
При глубокой пальпации: эластичность кожи хорошая, тургор удовлетворительный, отеков нет.
2) Оценка подкожного жирового слоя:
При осмотре достаточное развитие ПЖС, равномерное его распределение на симметричных участках.
При пальпации: отеков нет, толщина складки ПЖС на уровне пупка 3см.
3) Мышечная система:
При осмотре мышцы развиты одинаково в симметричных группах. Тонус сгибателей и разгибателей уравновешен. Активные движения в полном объеме. Формирование активных движений: в 2 месяца – держит голову в вертикальном положении, в 3 месяца – держит голову лежа на животе, есть упор ног, в 4 месяца- то же, что и в 3 месяца +поворачивается со спины на живот, в 5 месяцев – стоит, не подгибая ног при поддержке, переворачивается со спины на живот, в 6 месяцев – поворот с живота на спину, подползает, сидит, берет игрушки из любого положения, подолгу ими занимается, перекладывает из руки в руку, в 7 месяцев – хорошо ползает, в 8 месяцев – самостоятельно сидит, 9 месяцев – ходит при поддержке, 10 месяцев – влезает на поверхность и слезает, 11 месяцев – стоит самостоятельно. Спонтанных вздрагиваний, тремора рук, подбородка, языка нет.
При пальпации степень развития мышц – достаточная, тонус мышц и сила (при непосредственной пальпации - слегка упругой консистенции, при пассивном сгибании и разгибании конечностей – сопротивление одинаковое на симметричных участках)– удовлетворительные, параличи, парезы отсутствуют. Болезненности и уплотнения мышц нет.
4) Костная система:
При осмотре рост 72 см, пропорции тела соответствуют возрасту.
При осмотре по частям тела:
- голова нормальных размеров, округлой формы, уплощения затылочной кости нет, мозговой отдел головы преобладает над лицевым. Прорезаются нижние центральные резцы, дефектов неба нет.
- грудная клетка цилиндрической формы, симметричная с обеих сторон, деформаций грудины нет.
- позвоночник ровный, искривлений нет, подвижность не ограничена.
- конечности цилиндрической формы, длина плечо-предплечье, бедро-голень одинаковые, ягодичные и бедерные складки симметричные; суставы обычной формы, объем движений полный; свод стопы не сформирован.
При пальпации размягчения костей черепа, костных дефектов, расхождения швов нет.
Большой родничок имеется, выбухания, западения, податливости его краев – нет. Малый родничок отсутствует.
Болезненности в области ребер и грудины нет. Ограничения подвижности, болезненности позвоночника нет. Болезненности верхних и нижних конечностей нет, симптомы «браслеток», «нитей жемчуга» отсутствуют, припухлостей костей нет. Суставы безболезненны, нарушения функций нет.
При перкуссии длинных трубчатых костей, грудины болезненность отсутствует.
5) Система органов дыхания:
При осмотре кожа розовая, чистая, диффузной бледности, акроцианоза и цианоза носогубного треугольника нет. Носовое дыхание не затруднено, свободное. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота ДД=23 в минуту. Соотношение пульса и частоты дыхания=5:1.Сглаженности и втяжения межреберных промежутков нет, мышцы шеи участия в акте дыхания не принимают. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание в симметричные участки проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
При аускультации легких – дыхание пуэрильное, хрипов нет.
6) Сердечно – сосудистая система:
При осмотре выраженной пульсации сонных артерий, набухания вен и усиленной их пульсации не отмечается. Выбухание в области сердца – «сердечный горб» - отсутствует. Деформации грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок и надчревная пульсация не видны. Деформации пальцев рук и ног нет.
· Пульс, его характеристика:
-число сердечных сокращений 130 в минуту;
-ритм правильный;
-наполнение удовлетворительное.
· Верхушечный толчок и его характеристика:
-локализация - V межреберье слева, кнаружи от сосковой линии на 1 см,
-площадь 1 кв. см;
-амплитуда колебаний невысокая;
-сила умеренная.
· сердечный толчок не пальпируется.
Скрытых сердечных отеков не выявлено.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости не расширены.
· При аускультации характеристика тонов сердца:
-ритм сердечных сокращений правильный, физиологическая тахикардия;
-громкие;
-ясные.
-на верхушке систолический шум, в точке Боткина преобладает громкость I тона.
-на основании сердца громкость тонов одинаковая.
7) Система пищеварения:
При осмотре живот округлой формы, размеры не увеличены, симметричность обеих половин сохранена, видимая перистальтика и грыжевые выпячивания отсутствуют. Участвует в акте дыхания активно, кожа живота бледная, не напряжена, пупок втянут. Слизистая оболочка обычной окраски, дефектов слизистой, налета нет. Сосочковый слой языка сохранен. Прорезаются нижние центральные резцы.. Частота стула 1 раз в день. Консистенция каловых масс кашицеобразная.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус мышц живота хороший, пупочное кольцо не расширено, пупочные сосуды не пальпируются.
При глубокой пальпации:
-печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии, подвижна; край острый, безболезненный, мягко-эластичный.
При перкуссии размеры печени-на 2см выступает из-под края реберной дуги.
- селезенка не пальпируется.
8) Мочевыделительная система:
При осмотре живот не увеличен в объеме, симметричный. Половые органы сформированы правильно, выделений нет. Мочеиспускание свободное, моча соломенно - желтого цвета, прозрачная.
Мочевой пузырь не пальпируется. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется (методом флюктуации).
9) Нервно – психическое развитие ребенка:
Поведение обычное с сохранением вегетативных реакций. Движения: двигательная активность достаточная, двигательные умения сформированы соответственно возрасту.
Предварительный диагноз
Левосторонняя очаговая бронхопневмония.
Схема обследований
Назначаем:
ОАК, ОАМ, Б/х крови, Рентгенография грудной клетки, ЭКГ.