Ситуационная задача № 1
В поликлинику обратился больной Ж., 20 лет. Предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры тела до 38,5°С, одышку, кашель, боли в мышцах, суставах, головную боль, слабость.При объективном исследовании: пульс 100 уд/ мин. Границы сердца в норме. Тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД 120/80 мм рт. ст. Число дыханий 24 в 1 мин. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. При аускультации ниже угла лопатки слева обнаружены диффузные мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования и лечения.
Ситуационная задача № 2
В поликлинику доставлен Т., 25 лет. На вопросы отвечает с трудом из-за удушья. Приступ возник после работ с нитролаком. Отмечалось затруднение выдоха и кашель с плохо отделяемой мокротой. В анамнезе «сенная лихорадка» около 5 лет.
При объективном обследовании обращает внимание вынужденная поза (сидит, опираясь руками о край стола). Лицо цианотичное, шейные вены набухшие, мышцы шеи напряжены. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Грудная клетка расширена, находится в положении глубокого вдоха. Межреберья расширены, сглажены надключичные ямки. Над легкими коробочный звук, ограничение подвижности нижнего края, границы абсолютной тупости сердца не определяются. Выслушиваются множественные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. План обследования и лечения.
Ситуационная задача № 3
Пациент вызвал врача на дом в связи с тем, что у него час назад развился приступ удушья с затрудненным выдохом. В течение шести лет страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями, неделю назад находился на домашнем лечении в связи с очередным обострением.
При осмотре: положение вынужденное (сидит, опираясь руками на колени). Лицо несколько одутловато, цианоз губ. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные ямки выбухают, ход ребер горизонтальный. Дыхание шумное, слышимое на расстоянии, с удлиненным выдохом. Пульс 96 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Перкуторно границы абсолютной тупости сердца не определяются. Тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Число дыханий 24 в 1 мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. Дыхание жесткое, на выдохе большое количество диффузных свистящих и жужжащих хрипов. Подвижность нижнего легочного края 2 см с обеих сторон. Органы брюшной полости без особенностей.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Дальнейшую тактику лечения.
Ситуационная задача № 4
У Б. 20 лет, в течение последней недели отмечались периодические боли в эпигастральной области, чаще возникавшие через 1-1,5 часа после еды, отрыжка кислым, изжога. Внезапно стала нарастать слабость, появилось головокружение, сердцебиение, одышка. Причиной обращения к врачу явилось кратковременное обморочное состояние.
Объективно: кожа и видимые слизистые бледные. Пульс ритмичный, 96 уд./мин, пониженного наполнения. АД 105/55 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Язык обложен бледно-серым налетом, влажный. Живот несколько напряжен, болезненный при пальпации эпигастральной области, преимущественно справа, в дыхании участвует. Область проекции желчного пузыря безболезненная. Печень и селезенка не увеличены. Утром был кашицеобразный стул, внимания на его цвет не обратил. Мочеиспускание не нарушено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 5
Ситуационная задача № 2.
Больной В., 30 лет. Обратился к врачу с жалобами на кашель со скудно мокротой, субфебрильную температуру по вечерам, боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком дыхании, кашле. В детстве, в возрасте 5 лет перенёс туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, лечился в детском туберкулёзном санатории, принимал противотуберкулёзные препараты, был снят с учета. Около месяца назад заболел ОРЗ, после лечения сохранялась субфебрильная температура. При физикальном исследовании температура тела 37,4º С, пульс 92 в мин., АД 130/85 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин. Отставание экскурсии левой половины грудной клетки на вдохе. При аускультации дыхание в нижних отделах левого легкого ослаблено, ниже угла лопатки и в левой аксиллярной области – шум трения плевры.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования и лечения.
Ситуационная задача № 6
Мужчина, 40 лет, вызов бригады неотложной помощи. Контакт с пациентом затруднен, сознание угнетено до уровня «оглушение». Отмечается тремор кистей, периодическое психомоторное возбуждение. Со слов жены в течение 5 лет находится на диспансерном наблюдении по поводу хронического гепатита. Диету не соблюдал, часто употреблял алкоголь, последнее употребление алкоголя имело место 2 дня назад, после чего состояние больного постепенно ухудшилось. При осмотре обращает на себя внимание сладковатый запах изо рта, иктеричность кожи, пальмарная эритема, сосудистые звездочки на коже передней грудной стенки. Пульс 88 уд./мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пальпируется острый плотный край печени, положительный симптом Рагозы, перкуторно – тупой звук в отлогих местах живота.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 7
К терапевту обратилась молодая девушка, 22 лет, с жалобами на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, зуд кожных покровов. Из анамнеза известно, что данные явления беспокоят около года, после рождения ребенка. К врачам не обращалась, не обследовалась, однако отметила потерю массы тела до 8 кг.
Объективно: кожные покровы сухие, со следами расчесов на передней брюшной стенке. Пульс нормальных характеристик, частотой 88 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультативно – тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости – без патологии. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Тактика лечения.
Ситуационная задача № 8
Вызов скорой помощи на дом. Молодой человек, 19 лет, находится без сознания. Со слов очевидцев 10 мин назад внезапно упал, потерял сознание, были тонико-клонические судороги. Со слов товарища 2-3 недели назад у пациента болело горло, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, принимал какие-то лекарства. Последние 2-3 дня появились жалобы на головные боли, отечность лица и ног, была мутная моча.
При объективном обследовании – отечность лица, голеней и стоп. Пульс 98 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 280/160 мм рт. ст. Левая граница сердца по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон над верхушкой сердца ослаблен, здесь же выслушивается систолический шум. Со стороны других органов без патологии.
Определить:
1.Наиболее вероятный диагноз.
2.Мероприятия неотложной помощи.
3.Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 9
Больной А., 32 лет, доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, жалобы на выраженную сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, боль в животе, резкую слабость. Состояние стало ухудшаться 4 дня назад. Удалось выяснить, что в течение 10 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин, режим питания и лечения постоянно не соблюдает. Заболевание протекает лабильно с наклонностью к гипогликемии и кетоацидозу.
Объективно: состояние тяжелое, положение в постели пассивное, питание понижено. Дыхание глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены. Кожа сухая, бледная, тургор значительно снижен, видны участки расчесов, трофические изменения в области голеней. Язык обложен налетом кофейного цвета.
Пульс 90 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости – резкая болезненность по всему животу. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. Сухожильные рефлексы снижены.
Дополнительные исследования: гликемия – 43 ммоль/л; общий анализ крови: гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 9×109/л, СОЭ – 12 мм/час. В одноразовой порции мочи содержание глюкозы 6%, ацетон ++++, кетоновые тела – 3,48 ммоль/л; холестерин – 8,02 ммоль/л, общие липиды – 12,1 ммоль/л, рН – 7,12, креатинин – 96 мкмоль/л. Калий плазмы крови – 3,8 ммоль/л, ЭКГ – снижение сегмента ST в большинстве грудных отведений.
Определить:
1.Предварительный диагноз.
2.Тактика лечения.
Ситуационная задача № 10
Больной В., 21 год, вызов на дом. Жалуется на слабость, боли в животе, рвоту, кровавый понос. Неделю назад перенес «на ногах» простудное заболевание. При осмотре общее состояние тяжелое. На коже боковых поверхностей туловища и конечностей мелкоточечные геморрагии. Пульс 102 уд./мин, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст., температура тела 38,5°С. Живот резко вздут, болезненный, напряжен. В период осмотра возникло носовое кровотечение. Резко положительная проба Кончаловского, удлинено время кровотечения.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 11
Мужчина 52 лет, длительное время страдающий ревматизмом, жалуется на боли в области сердца с иррадиацией в левое плечо и лопатку, сердцебиение, сильную одышку, ознобы, профузные поты, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре: лицо больного одутловатое, кожные покровы и слизистые оболочки цианотичны. Пульс малый, аритмичный, границы сердечной тупости расширены. На ЭКГ – снижение вольтажа. При рентгеноскопии определяется трапециевидная тень сердца.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
Ситуационная задача № 12
Молодой человек, 23 лет, жалуется на постоянные ноющие боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, лихорадку, общую слабость, быструю утомляемость. Заболевание началось остро через 4 дня после перенесенного эпидемического паротита.
При объективном обследовании: температура 38°С. Коленные суставы увеличены в объеме, отечность околосуставных тканей, “мраморность” и местная гипертермия кожи над суставами, баллотирование надколенника, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены из-за болезненности. Пульс 95 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. По другим органам и системам без патологии.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Тактика лечения.
Ситуационная задача № 13
Женщина 38 лет, жалуется на умеренные ноющие боли и припухлость мелких суставов кистей обеих рук, постоянные тянущие боли в области сердца, сердцебиения. Боли в суставах около 2 лет, постоянные, усиливаются ночью, сопровождаются ощущением “утренней скованности”. Неоднократно повышение температуры по вечерам до 37,6°С. К врачу не обращалась, по совету мужа-фельдшера принимала диклофенак или ибупрофен с временным положительным эффектом.
Объективно: деформация пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей обеих рук, кожа над ними гиперемирована, имеются легкая ульнарная девиация II и III пальцев правой руки и симптом “пуговичной петли”, активные и пассивные движения в пястно-фаланговых суставах ограничены. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, I тон над верхушкой равен II тону, здесь же выслушивается умеренно выраженный мезосистолический шум. АД 120/80 мм рт. ст. По другим органам и системам без патологии.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Тактика лечения.
Ситуационная задача № 14
Мужчина 51 года, обратился с жалобами на резкую боль в большом пальце правой стопы, возникшую утром после обильного приема алкоголя накануне. В рационе питания отдает предпочтение мясным блюдам. В течение последних 3 лет систематически злоупотребляет алкогольными напитками.
Объективно: кожа над I плюснефаланговым суставом правой стопы гиперемирована, блестящая, отечная, горячая, активные и пассивные движения в суставе резко ограничены из-за боли. В области левого локтевого сустава справа и на ушной раковине слева определяются тофусы. Пульс 70 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. По другим органам и системам без патологии.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. План обследования.
Ситуационная задача № 15
Женщина 38 лет, обратилась с жалобами на ноющие летучие боли в суставах кистей, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах, ноющие боли в мышцах, общую слабость, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг, перебои в работе сердца, высыпания на коже лица. Считает себя больной в течение последних 3 месяцев, когда после летнего отдыха на юге впервые появились данные жалобы. Из семейного анамнеза известно, что бабушка пациентки страдала “заболеванием соединительной ткани”.
Объективно: определяются распространенные эритематозные высыпания в области спинки носа и щек, имеющие форму “бабочки”. Пальпируются увеличенные безболезненные легко смещаемые шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Активные и пассивные движения в правом лучезапястном и левом голеностопном суставах болезненны, но физикальных признаков патологии суставов нет, движения в суставах в полном объеме. При пальпации всех групп мышц отмечается болезненность. Пульс 68 уд/мин., аритмичный (2–3 экстрасистолы в минуту), удовлетворительного наполнения, не напряжен, без дефицита. Границы сердца умеренно расширены влево. Тоны сердца приглушены, I тон над верхушкой ослаблен, выслушивается слабый не проводящийся систолический шум над верхушкой сердца, шум трения перикарда. Других видимых патологических изменений нет.
Определить:
1.Предварительный диагноз.
2.План обследования.
3.Тактика лечения.
Ситуационная задача № 14
У молодого мужчины, 20 лет, находящегося на лечении в стационаре по поводу фурункула голени, после инъекции пенициллина развилось состояние дискомфорта с неопределенными неприятными ощущениями, затем появилась слабость, покалывание и зуд кожи, чувство тяжести за грудиной, затрудненное дыхание, страх смерти, тошнота. Через 20 минут больной потерял сознание. Дежурный фельдшер вызвал врача.
При осмотре: бледность кожных покровов, цианоз губ, потливость, судорожные подергивания конечностей, непроизвольное отхождение мочи. Пульс 104 уд./мин, нитевидный. АД 70/40 мм рт. ст. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Число дыхательных движений 24 в мин. Над легкими тимпанический перкуторный звук, обилие незвучных, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Тактика обследования и лечения.
Ситуационная задача № 15
Вызов врача на дом, мужчина, 28 лет, страдает сахарным диабетом легкой степени тяжести. В течение последнего месяца диету не соблюдал, имело место употребление алкоголя. Жена сообщила, что накануне вечером у больного отмечалось повышение температуры тела до 37.7°С. На следующий день после возвращения с работы усилилось недомогание, появилась сонливость. При пробуждении на вопросы отвечал невпопад, односложно.
При осмотре пациент в сопорозном состоянии, запах ацетона изо рта. Кожа теплая, сухая. Тонус мышц и глазных яблок снижен. Пульс 104 уд./мин, ритмичный. АД 100/55 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание по типу Куссмауля, при аускультации легких дыхание везикулярное. При пальпации живота в эпигастральной области, левом подреберье, больной реагирует. Сухожильные рефлексы снижены. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебная тактика.
Ситуационная задача № 16
Мужчина, 46 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, озноб, одышку, резкое повышение температуры тела до 39°С. При обследовании: пульс 100 уд/мин, дыхание учащенное до 26 в мин, поверхностное, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в нижних отделах левой половины грудной клетки с уровня V ребра. Граница сердечной тупости смещена вправо.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Тактика лечения.
Ситуационная задача № 19
У молодого человека, 19 лет, находящегося на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ, на 3 день лечения внезапно развилась резкая слабость, адинамия, тошнота. Вскоре началась рвота, был обильный жидкий стул. Сознание стало спутанным, а затем больной перестал реагировать на внешние раздражители.
При осмотре: темно-коричневая пигментация кожи, акроцианоз, профузный пот. Пульс 98 уд./мин, сниженного наполнения. АД 85/130 мм рт. ст.
В анамнезе перед призывом на службу больной жаловался на слабость, быструю утомляемость, «спонтанные обмороки». Никогда не загорал, но кожа всегда была смуглой. Перед призывом было проведено гастроэнтерологическое обследование, патологии не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
Ситуационная задача № 20
Вызов на дом. Больной Е., 19 лет. Предъявляет жалобы на одышку, боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе и кашле, кашель со «ржавой» мокротой, лихорадку, головные боли, слабость, сердцебиение. Болен около суток, когда после переохлаждения внезапно появился озноб, лихорадка, кашель вначале сухой, а затем – с мокротой. Появились боли в левой половине грудной клетки и одышка.
При объективном исследовании обращает внимание положение больного (лежит на левом боку), кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание частое, поверхностное, 26 в мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией. При сравнительной перкуссии слева ниже 5 ребра по задней подмышечной линии притупление перкуторного звука. Слева над зоной тупости голосовое дрожание усилено, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония положительная. Других изменений не выявлено.
Определить:
1.Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2.Эвакуационное предназначение.
3.Планируемые основные диагностические мероприятия и лечебную тактику.
Ситуационная задача № 21
В поликлинику обратился пациент 36 лет. Предъявляет жалобы на одышку, боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, лихорадку, головные боли, слабость, сердцебиение. Болен около 2 недель, когда после переохлаждения появился озноб, лихорадка, кашель с мокротой. В последние дни появились боли в левой половине грудной клетки, постепенно усиливалась одышка, сохранялась фебрильная лихорадка.
При объективном исследовании обращает внимание положение больного (лежит на левом боку), кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание частое, поверхностное, 32 в мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки сглажены. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритм маятникообразный. При сравнительной перкуссии слева ниже 3 ребра по лопаточной линии, справа ниже 5 ребра – тупой перкуторный звук. Слева над зоной тупости дыхание отсутствует, бронхофония отрицательная, голосовое дрожание не определяется. Справа над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония положительная. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Тактику лечения.
Ситуационная задача № 22
Больной Б., 32 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20-30 минут после еды, отрыжку, изжогу. Болен около 10 лет, когда стал отмечать вышеуказанные жалобы. Неоднократно обследовался. Выставлен диагноз “Хронический гастрит”. Ухудшение состояния отмечает в течение 2-х недель после психоэмоциональных нагрузок. Принимал внутрь “Альмагель” с положительным эффектом. При физикальном исследовании обнаружена болезненность при пальпации в эпигастральной области, других убедительных данных за патологию не выявлено. При ФГДС – гиперемия и отек слизистой антрального отдела желудка, при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки антрального отдела – признаки воспаления, выявлена инфекция НР.
Определить:
1.Предварительный диагноз.
2.Тактику лечения.
Ситуационная задача № 23
Молодой человек 19 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на колющие боли в области сердца, сердцебиения, периодически возникающие ощущения нехватки воздуха, плохой сон, головокружение. Эти жалобы появились в течение месяца, четкой связи с провоцирующими факторами не имеют. Анамнез не отягощен.
При осмотре кожа обычной окраски, гипергидроз ладоней. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, короткий систолический шум над верхушкой сердца, исчезающий в вертикальном положении. АД 120/65 мм рт. ст., после пробы с приседаниями пульс 130 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. с восстановлением до исходных показателей через 3 минуты. Со стороны других органов патологии не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Характер реакции на физическую нагрузку.
3. План обследования.
Ситуационная задача № 24
В медицинский пункт обратился пациент К., 47 лет с жалобами на сильные головные боли в теменно-затылочной области, головокружение, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами. В анамнезе у больного несколько раз отмечались подобные состояния, однако за медицинской помощью не обращался. АД по данным медицинской книжки колебалось в пределах 140-160/80-90 мм рт. ст.
При осмотре беспокоен, кожа лица гиперемирована, пульс 84 уд./мин, ритмичный, напряжен. АД 200/110 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца расширены вле-во, соотношение тонов на верхушке не изменено, акцент II тона над аортой. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 25
Мужчина 45 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в область левой лопатки и шею. Из анамнеза выяснено, что подобные боли беспокоят больного в течение последних 5 месяцев, возникают после эмоциональных и физических нагрузок, купируются приемом валидола. Накануне приступа болей много работал, выступал на совещании. В настоящее время прием валидола не купировал боли, появился страх с ожиданием неблагоприятного исхода данного состояния. При диспансеризации в прошлом году патологии сердечно-сосудистой системы не выявлено.
Данные объективного исследования: кожные покровы бледные, пульс 92 уд./мин, ритмичный. АД 140/80 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, ослаблен I тон над верхушкой, акцент II тона над аортой. Других изменений не выявлено. На ЭКГ в отведениях V3-4 зубец Т уплощен.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.