Лекция № 8
Актуальность:
Эффективность сердечно-легочной реанимации зависит от своевременности оказания медицинской помощи;
При начале реанимационных мероприятий после наступления клинической смерти.
Для констатации клинической смерти необходимо:
· Визуально убедиться в отсутствии дыхания;
· Установить отсутствие сознания;
· Поместить руку на сонную артерию и убедиться в отсутствии пульсации;
· Другой рукой приподнять пострадавшему верхнее веко, проверив состояние зрачка.
Нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала или легких предметов!
Стадии сердечно-легочной и церебральной реанимации по П.Сафару (1997 г.):
1. Элементарное поддержание жизни (немедицинский и медицинский персонал):
· А (air) – восстановление проходимости дыхательных путей;
· В – экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
· С – поддержание кровообращения;
2. Дальнейшее поддержание жизни (медицинский персонал):
3. Длительное поддержание жизни (проводится врачами-реаниматологами).
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей – тройной прием Сафара
· Запрокинуть голову пострадавшего назад. Нельзя – при повреждении шейного отдела позвоночника.
· Выдвинуть нижнюю челюсть вперед путем тракции за углы нижней челюсти или подбородок.
· Открыть и осмотреть рот, повернув голову набок.
Лекарственная терапия (D)
ü Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/в;
ü Атропин – 3 мг в/в однократно при асистолии или брадикардии (ЧСС менее 60 в минуту);
ü Амиодарон (кордарон) – антиаритмический препарат при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии без пульса, доза – 300 мг.
ü Лидокаин – 100 мг в/в при отсутствии амиодарона.
ü Бикарбонат натрия – при pH менее 7.1, гиперкалиемии;
ü Эуфиллин 2.4% - 25—500 мг в/в при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина.
ü Магния сульфат 25% - при подозрении на гипомагниемию;
ü Хлорид кальция – в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии.
Причины нарушения проходимости верхних дыхательных путей:
- Западение языка при бессознательном состоянии (кома);
- Скопление крови, слизи или рвотных масс в ротовой полости;
- Инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.
!!!................
Прием Геймлиха:
- Давление осуществляется на переднюю брюшную стенку пострадавшего на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком;
- Прием выполняется несколько раз до полного освобождения дыхательных путей.
Приведение приема Геймлиха у пациентов без сознания:
· Положение пациента – лежа на спине;
· Надавливание на эпигастральную область проводится ладонями, сложенными одна на другой.
Выполнение приема Геймлиха при утоплении. Прием Геймлиха самопомощь (надавить эпигастральной областью на спинку стула)
Особенности проведения приема Геймлиха у детей: положение ребенка – лежа на спине; надавливание на эпигастральную область средним и указательным пальцами обеих рук.
Ребенок кладется на предплечье спиной вверх. Тело ребенка должно быть наклонено вниз. Похлопывания производятся ладонью второй руки между лопаток.
Способы обеспечения проходимости дыхательных путей в условиях стационара:
à Аспирация содержимого из верхних дыхательных путей при помощи вакуумных отсосов и резиновых катетеров;
à Крикотиреотомия – при полной обтурации дыхательных путей;
à Трахеостомия – при частичной обтурации дыхательных путей.
à Интубация трахеи;
à Использование ларингеальной маски;
à Применение двухпросветного воздуховода Combitube.
Отрицательные стороны гипервентиляции:
· Повышение внутриторокального давления, снижение венозного возврата к сердцу, снижение сердечного выброса;
· Достоверно выше риск попадания воздуха в желудок, регургирация и аспирация желудочного содержимого.
Этап С – поддержание кровообращения:
- Теория сердечного насоса –при сдавлении между грудиной и позвоночником кровь поступает из сердца в аорту;
- Теория грудного насоса – при компрессии грудной клетки кровь поступает из легких в сердце и изгоняется из грудной клетки.
Выполнение непрямого массажа сердца:
· Пострадавший должен лежать на твердой опоре на уровне колен проводящего массаж;
· Надавливание на грудную клетку осуществляется прямыми руками;
· Точка приложения давления при массаже расположена в области нижней третьи грудины;
· Надавливание производится проксимальной частью ладоней, положенных одна на другую; пальцы при массаже не должны касаться грудной клетки;
· Смещение грудины: взрослые – не менее 5 см, дети – 5 см, грудные дети 4 см;
· Частота надавливания на грудную клетку не менее 100 в минуту.
Выполнение прекардиального удара
o Прекардиальный удар показан при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии без пульса (по данным мониторинга);
o Эффективен в первые 10 секунд остановки кровообращения;
o Выполняется реаниматологами;
o Не допускается выполнение приема лицами без медицинского образования.
Выполнение непрямого массажа сердца может выполняться с помощью аппарата «Кардиопампа».
Показания к выполнению прямого массажа сердца:
à Проникающее ранение грудной клетки;
à Некупированный напряженный пневмоторакс;
à Тампонада сердца;
à Массивная ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца («классический» вариант)
o Реанимацию оказывают два человека – 1 вдох, 5 надавливаний на грудную клетку. Эффективность реанимации контролирует человек выполняющий ИВЛ;
o Реанимацию оказывает 1 человек: 2 вдоха, 15 надавливаний на грудину;
o ИВЛ предшествует непрямому массажу сердца.
Рекомендации Европейского совета по реанимации
§ Реанимационные мероприятия начинают с выполнения непрямого массажа сердца;
§ Соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 и осуществляться синхронно;
§ При протекции дыхательных путей (интубация трахеи, ларингомаска, воздуховод) ИВЛ проводится асинхронно с непрямым массажем сердца. Вдох каждый 6-8 секунд (8-10 вдохов в минуту).
У детей:
§ Соотношение компрессий на грудную клетку и ИВЛ составляют:
o 30:20 – 1 реаниматор;
o 15:2 – два реаниматора.
Стадия 2 – дальнейшее поддержание жизни:
· D – лекарственная терапия;
· Eэлектрокардиоскопия и графия
· F –
Лекарственная терапия. Пути введения лекарственных препаратов:
- Внутривенный – в центральные или периферические вены;
- Внутрикостный.
Дефибрилляция:
à При дефибрилляции выполняют первый разряд;
à При неэффективности выполняют базовую СЛР 2 минуты;
à Разряд повторяют;
Ã В случае неэффективности цикл повторяют и выполняют третий разряд дефибриллятора.
Стадия 3- длительное поддержание жизни:
- Оценка состояния больного, определение прогноза(G);
- Восстановление функции головного мозга (H);
- Интенсивная терапия (I).
Экстрацерибральный гомеостаз:
· Поддержание нормотензии;
· Поддержание нормально уровня РаО2 и РаСО2;
· Поддержание нормотермии тела;
· Поддержание нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л).
Интрацеребральный гомеостаз:
§ Фармакологические методы. Эффетивные и безопасные методы фармакологического воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде отсутствуют;
§ Физические методы.
Клинические признаки эффективности проводимых реанимационных мероприятий: появление пульсации на крупных сосудах – сонной, бедренной и локтевой артериях;
Систолическое артериальное давление не ниже 60 мм.рт.ст;
Сужение зрачков;
Розовая окраска кожи и видимых слизистых оболочек;
Регистрация на ЭКГ сердечных комплексов.
Клинические критерии прекращения реанимационных мероприятий:
- Отсутствие эффекта от реанимационных мероприятий в течение 30 минут с момента их начала;
- Продолжение реанимационных мероприятий нецелесообразно вследствие необратимых изменений в клетках головного мозга;
- При дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий шансы на выживание без стойких невралгических нарушений ничтожно малы.