1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Калабухина Альбина, KALABUKHINA ALBINA | |||||||
(фамилия, имя, отчество | ||||||||
урожденная – Калабухина Альбина Владимировна, | ||||||||
пишутся буквами русского (кириллического)и латинского алфавитов | ||||||||
фамилию, имя, отчество не меняла | ||||||||
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае | ||||||||
изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3 | ||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | 17 июля 1990 года рождения, | |||||||
Украинская ССР, Донецкая область, город Селидово | ||||||||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели | ||||||||
прежде) | Украина по проживанию, | |||||||
(где, когда и на каком основании | ||||||||
до 1991 года состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР. | ||||||||
приобретено, утрачено) | ||||||||
4. Пол | Женский | |||||||
(мужской, женский) | ||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
(номер и серия документа | ||||||||
дата выдачи 08.10.2012 года, действителен до 08.10.2022 года | ||||||||
кем и когда выдан) | ||||||||
6. Национальность | украинка | |||||||
(указывается по желанию) | ||||||||
7. Вероисповедание | христианство | |||||||
(указывается по желанию) | ||||||||
8. Адрес места пребывания, номер телефона | 117437, Россия, город Москва, | |||||||
улица, дом 3, корпус 1, квартира, телефон 8- | ||||||||
9. | ||||||||
Нет | ||||||||
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации | ||||
не имею | ||||
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), | ||||
дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия | ||||
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих | ||||
за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | ||||
нет, не являюсь | ||||
(если да, то указывается номер | ||||
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, | ||||
специальность, название профессии, направление подготовки | Среднее. Окончила в 2012 году | |||
, город Селидово, Донецкая область. Аттестат НК №43842337 | ||||
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную | ||||
выдан 01.06.2012 года, город Селидово, Донецкая область, Украина | ||||
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | |||
(номер диплома, дата и место выдачи) | ||||
14. Семейное положение | Замужем, свидетельство о заключении брака | |||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||
17.01.2014 года, Перовский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы | ||||
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
муж | года, | Российская | Россия, город | не работает | |
РСФСР, | Федерация | Москва, улица 3-я | |||
город Москва | |||||
дом 32/31, квартира | |||||
отец | года, | Украина | Украина, Донецкая | не работает, | |
Владимир | РСФСР, | область, город Селидово, | пенсионер | ||
Иванович | Саратовская | ||||
область, | , дом 4, квартира 19; | ||||
город Энгельс | по разрешению на | ||||
временное проживание: | |||||
Россия, город Москва, | |||||
, | |||||
дом 32/31, квартира | |||||
ДАЛЕЕ | СМОТРЕТЬ | ПРИЛОЖЕНИЕ |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
приема | увольнения | ||
08.2012 | 06.2014 | Не работала | Украина, Донецкая область, |
город Селидово, улица | |||
по миграционному учету: | |||
Россия, город Москва, улица | |||
квартира 163 | |||
03.2014 | 12.2014 | Не работала | Украина, Донецкая область, |
город Селидово, улица | |||
по разрешению на временное | |||
проживание: Россия, город | |||
Москва, | |||
ДАЛЕЕ | СМОТРЕТЬ | ПРИЛОЖЕНИЕ | квартира 350 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | ИНН:, |
свидетельство серия от 22.12.2016 года, Инспекция Федеральной налоговой | |
службы №43 по городу Москве | |
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) |
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||
менеджер | |||
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||
Федерации | Доход по основному месту работы, | ||
личные сбережения. | |||
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или | |||
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||
нет, не имею | |||
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, | |||
дату отбытия наказания) | |||
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | 121433, Россия, город Москва, | ||
улица, квартира 19, телефон 8- | |||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия миграционной карты, копия уведомления о |
постановке на миграционный учет, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении |
ребенка, сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ |
законодательства РФ; квитанция об оплате госпошлина |
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». |
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |
Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве | |
(наименование территориального органа ФМС России) | |
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительством Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу Российской Федерации». | |
(подпись заявителя, Ф.И.О.) |
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получение разрешения на временное проживание, согласен. |
«___» ____________ 20___ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению «____» _____________ 20____г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
__________________________________ ___________________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
-------------------------------
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.