Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением имею разрешение на временное
проживание №000000 от 00.00.2014 года по 00.00.2017 года, выдано УФМС России по городу__
Москве____________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Норов Евгений Темурович,
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
NOROV EVGENIY,урождённый Норов Евгений Темурович
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
фамилию, имя, отчество не менял
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 00 июня 0000 года рождения,Каракульский район,_____ Бухарская область,Республика Узбекистан
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) Республика Узбекистан по рождению
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт BB0000000, дата выдачи 00.00.2000 года,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
действителен до 00.00.2040 года, орган выдачи УВД БУХАРСКОЙ ОБЛАСТИ,
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР ПЕРСОНАЛИЗАЦИИ___________________________________
6. Национальность Русский
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение Женат, свидетельство о заключении брака V-МЮ № 000000,
(женат (замужем), холост (незамужняя),
выдано 00 июля 2000 года, Хорошёвский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы.
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Сведения указаны в приложении №1 |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 03.2014 | 01.2015 | Студент Государственное бюджетное профессиональное учреждение города Москвы "Колледж Архитектуры, Дизайна и Реинжиниринга №26" город Москва | 109263, Россия, г.Москва, улица Oлёва, дом 00,строение 0 |
| 01.2015 | 10.2015 | Не учился, не работал | Постоянно: Республика Узбекистан, город Бухара, улица Пиридастгир, дом 00/0, квартира 18 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, улица Максимова, дом 00, квартира 0 |
| 10.2015 | 12.2015 | Общество с ограниченной ответственностью "Реммикс" Бармен | 123317, город Москва, набережная Пресненская дом 4/1 |
| 12.2015 | По настоящее время | Не учился,не работал | Постоянно: Республика Узбекистан, город Бухара, улица Пиридастгир, дом 00/0, квартира 18 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, улица Максимова, дом 00, квартира 0 |
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные: вклад в ПАО Сбербанк | 220 000 рублей 00 копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН 000211622000,
свидетельство серия 00 №000000000, присвоен 29.09.2011 года. Инспекцией Федеральной
налоговой службы № 34 по городу Москва
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 123098 Россия,город Москва, улица______ Максимова дом 00, квартира 0,телефон: 8-977-000-23-00
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально заверенный перевод паспорта, квитанция об уплате государственной пошлины,
сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога,
медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, справка о вкладе в ПАО Сбербанк, копия идентификационного номера налогоплательщика, нотариально ________ заверенная копия диплома о среднем профессиональном образовании,
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.