Больной: Либра Леонарду Жоау
Возраст: 24 года
Клинический диагноз: Приобретённая вправимая правосторонняя прямая паховая грыжа 3-й стадии
Операция: Герниотомия. Пластика пахового канала по Бассини.
Куратор:
Слушатель 4 курса IVфакультета
Астахов Денис Игоревич
Срок курации:
18.10.2010-4.11.2010
Преподаватель:
Доцент, полковник м/с Минченко Александр Николаевич
Санкт-Петербург
2010 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: Либра Леонарду Жоау
Дата рождения(возраст): 8.09.1986г (24 года)
Место жительства: г.Пушкин, Кадетский бульвар, д.1
Образование: среднее
Контингент: военнослужащий по контракту
Должность: курсант 3 курса спецфакультета ВМИИ
Диагноз направления: правосторонняя паховая грыжа
Предварительный диагноз: приобретённая правосторонняя прямая паховая грыжа
Дата и час поступления: 18.10.2010г,10 ч 15 мин
ЖАЛОБЫНА МОМЕНТ ОСМОТРА
Основные жалобы: предъявляет жалобы на наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области,увеличивающегося при физической нагрузке.
Дополнительные жалобы: со стороны дыхательной,пищеварительной,мочевыделительной,опорно-двигательной и нервной систем жалоб нет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным около 2-х лет,когда после тяжёлой физической нагрузки появилось опухолевидное выпячивание в правой паховой области,увеличивающееся при натуживании.В дальнейшем образование постепенно увеличивалось в размерах. Обратился в медсанчасть по месту прохождения военной службы,после чего был направлен на плановую госпитализацию в 1-й ВМКГ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Либра Леонарду Жоау родился 8 сентября 1986 года в р.Мозамбик.Рос и развивался без каких-либо отклонений.В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.Условия быта и питания были удовлетворительными.В детстве болел ОРВИ,гриппом,ангиной.Наличие травм,перенесённых хирургических вмешательств отрицает.Образование-среднее полное.В настоящее время проходит военную службу в ВМИИ в должности:курсант 3 курса спецфакультета.Наследственный анамнез не отягощён. Аллергических реакций и непереносимости лекарств не было. Эпидемиологический анамнез без особенностей. Наличие вредных привычек отрицает, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Опорно-двигательная система развита хорошо, без патологии. Движения в суставах в полном объёме, безболезненны. Питание нормальное. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности, нормальной температуры. Тургор сохранён. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Периферические отёки отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Набухания и пульсации шейных вен, усиленной пульсации сонных артерий нет. Верхушечный и сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не визуализируются. Места расположения крупных сосудов без видимой патологии. Пульс одинаковый на обеих руках,ритмичный,72 уд./мин, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, не усилен. АД=127/70 мм. рт. ст. на обеих руках. На нижних конечностях АД=150/95 мм. рт. ст. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной-по левому, верхняя относительная- по 3-му ребру между левой грудинной и окологрудинной линиями, абсолютная-по 4-му ребру левая-на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии. Границы сосудистого пучка не смещены. Аускультативно тоны сердца ясные,соотношение громкости тонов не изменено.
Дыхательная система.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметричны, равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, не затруднено, ЧДД=17/мин. Пальпаторно межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над-и подключичные ямки симметричные. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных половинах грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
| ЛИНИЯ | ПРАВОЕ ЛЁГКОЕ | ЛЕВОЕ ЛЁГКОЕ |
| L.parasternalis | Верхний край 6 ребра | ______ |
| L.medioclavicularis | Нижний край 6 ребра | ______ |
| L.axillaris.anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| L.axillaris media | 8 ребро | Верхний край 9 ребра |
| L.axillaris posterior | 9 ребро | Нижний край 9 ребра |
| L.scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 гр.позвонка | На уровне остистого отростка 11 гр.позвонка |
Исследование пищеварительной системы и др.органов живота.
Язык влажный, чистый. Дёсны, зубы, миндалины без патологии. Живот правильной формы, пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. При глубокой пальпации патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову: 9cм-8см-7см. Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется. Отрицательный симптом Рагозы. Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют. Почки в положении стоя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Аускультативно систолический шум на почечных артериях не выявлен.
Нервная система
Эмоционально устойчив,спокоен,ориентируется во времени и пространстве.Походка не изменена.Сухожильные рефлексы в норме,патологических рефлексов нет.Тремора нет.
Местный осмотр
В паховой области справа определяется опухолевидное выпячивание шаровидной формы размерами 3х4 см,мягкоэластичной консистенции,безболезненное при пальпации,свободно вправимое в брюшную полость.Ассимметрия паховых областей.Расположение семенного канатика кнаружи от грыжевого мешка.Симптом кашлевого толчка положительный.Паховое кольцо расширено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Приобретённая вправимая правосторонняя прямая паховая грыжа.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
О наличии у пациента приобретённой правосторонней паховой грыжи свидетельствуют характерные жалобы на наличие выпячивания в правой паховой области; данные анамнеза болезни(болен около 2 лет);данные объективного исследования(наличие выпячивания в правой паховой области,вправимое,с положительным симптомом кашлевого толчка)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови
-ЭКГ
-Рентгенологическое исследование органов брюшной полости
-УЗИ органов брюшной полости
-Пальцевое исследование прямой кишки
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
18.10.2010г: Жалоб не предъявляет.Состояние удовлетворительное,сознание ясное.ЧСС-68 уд/мин,АД-130/70мм.рт.ст.ЧДД 16 в минуту.Дыхание везикулярное,побочных дыхательных шумов нет.Живот мягкий,безболезненный при пальпации,не напряжён.
St.localis: Выпячивание в правой паховой области в вертикальном положении.Положительный симптом кашлевого толчка.Пальпаторно-задняя стенка пахового канала ослаблена.
19.10.2010г: Жалоб не предъявляет.Состояние удовлетворительное,сознание ясное.ЧСС-72 уд/мин,АД-120/80мм.рт.ст.ЧДД 17 в минуту.Дыхание везикулярное,побочных дыхательных шумов нет.Живот мягкий,безболезненный при пальпации,не напряжён.
St.localis:без динамики.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови от 18.10.2010г:
Эритроциты- 4,4х1012/л
СОЭ-7 мм/ч
Гемоглобин-132 г/л
Лейкоциты- 5,5х109/л
2. Общий анализ мочи от 18.10.2010г:
Количество- 200 мл Сахар-отриц.
Цвет- соломенно-жёлтый Лейкоциты-отриц.
Относительная плотность- 1,020 Кетоновые тела-отриц.
рН- 5,5 Клетки почечного эпителия-отриц.
Белок-отриц. Эпителий мочевывод. путей-плоский,1-2 в п.зрения
3. Биохимический анализ крови от 19.10.2010г:
Общий белок- 71 г/л Глюкоза -3,9 ммоль/л ПТИ -90%
Общ.билирубин- 20 мкмоль/л Фибриноген - 2,5 г/л
Холестерин- 3,9 ммоль/л Натрий - 132,4 ммоль/л
Мочевина- 4,5 ммоль/л Калий - 3,9 ммоль/л
Креатинин - 77 мкмоль/л Кальций - 1,99 ммоль/л
4. Электрокардиограмма от 19.10.2010 г: Без патологии.Синусовая брадикардия 57/мин.
5. Рентгенограмма органов грудной клетки от 18.10.2010 г: без патологии.
6. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости от 19.10.2010 г:
Нарушений проходимости ЖКТ не выявлено
7. УЗИ органов брюшной полости от 19.10.2010 г: без патологии
8. Пальцевое исследование прямой кишки: на перчатке крови не обнаружено,нависаний и уплотнений не выявлено.
Показана операция в плановом порядке.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Приобретённая,вправимая,правосторонняя,прямая паховая грыжа 3-й стадии
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
О приобретённой грыже свидетельствует появление её после тяжелой физической нагрузки 2 года назад.О вправимости свидетельствует наличие выпячивания в вертикальном положении и исчезновение его при переводе в горизонтальное положение а также при надавливании пальцем.О прямой грыже свидетельствует расположение семенного канатика кнаружи от грыжевого мешка и шарообразная форма грыжевого мешка.О паховой грыже свидетельствует локализация её выше паховой связки.О 3-й стадии заболевания свидетельствует появление видимого на глаз выпячивания брюшной стенки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику скользящей паховой грыжи и остальных паховых грыжах следует проводить по той причине,что она определяет тактику оперативного вмешательства и исключает возможность возникновения интраоперационных осложнений.Критериями для дифференцировки являются следующие диагностические признаки:
-Наличие скользящей паховой грыжи следует заподозрить при длительно существующей грыже больших размеров,при многократных рецидивах,при частичной или полной невправляемости грыжи,сопровождающейся нарушениями мочеиспускания.
-Приобретённую паховую грыжу следует дифференцировать от врождённой на основании возраста больного,появления её после физических нагрузок,сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.
-Вправимую грыжу следует дифференцировать от невправимой на основании того,что при вправимой грыже выпячивание исчезает при надавливании,а также при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное.
-При прямой паховой грыже мешок имеет шарообразную форму,при косой-вытянутую.Семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка,а при косой-кнутри.
-Паховая грыжа дифференцируется от бедренной на основании различной локализации: паховая грыжа располагается выше паховой связки,бедренная-ниже.
-Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле,при котором увеличивается мошонка с образованием в ней жидкости.
-Паховую грыжу следует дифференцировать от варикоцеле,при котором пальпаторно определяются змеевидно расположенные расширенные вены семенного канатика и увеличивается мошонка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
19.10.2010г
Больной Либра Леонарду Жоау 1986 г.р. поступил в клинику ВМГХ 18.10.2010г в плановом порядке с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”.В результате обследования у больного обнаружено опухолевидное выпячивание шаровидной формы размером 3х4см,локализующееся в правой паховой области выше паховой связки,увеличивающееся при натуживании,свободно вправимое в брюшную полость.На основании вышеперечисленного,а также жалоб больного и данных анамнеза болезни поставлен окончательный диагноз “приобретённая,вправимая,правосторонняя прямая паховая грыжа 3-й стадии ”.Учитывая характер заболевания назначено оперативное лечение-иссечение грыжевого мешка с укреплением задней стенки пахового канала. Назначена операция- герниотомия с пластикой пахового канала по Бассини. Планируемая анестезия-местная,по Брауну.Противопоказаний к операции не выявлено.Согласие на операцию получено.
Назначена премедикация от 20.10.2010г: Sol.Atropini sulf. 0,1%-1,0 в/м
Sol.Sibazoni 0,5%-2,0 в/м
Sol.Analgini 50%-2,0 в/м
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Операция № 155 от 20.10.2010г
Время операции: 10ч.20мин.-11ч.20мин.
Название операции: Герниотомия. Пластика пахового канала по Бассини.
Ход операции: под местной анестезией по Брауну разрезом длиной 10 см параллельно и на 2 см выше паховой связки обнажён апоневроз наружной косой мышцы живота,последний вскрыт,параллельно на 2,5 см медиальнее произведён разрез наружной косой мышцы живота.Грыжевой мешок размерами 5х5 см,располагающийся вне элементов семенного канатика,вскрыт,содержимое мешка-тонкая кишка,прошит у основания,отсечён,культя мешка прошита по Баркеру.Выполнена пластика пахового канала по Бассини.Контроль на гемостаз,инородные тела.Послойный шов раны.Асептическая повязка.
Послеоперационный диагноз:правосторонняя прямая паховая грыжа.
Оператор: С.Дорошенко
1-й ассистент: А.Мезенцев
2-й ассистент: Д.Астахов
Опер.сестра: Е.Петушинская
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Через час после операции.
Состояние удовлетворительное,жалобы на умеренные боли в области операционной раны,живот мягкий,болезненный в области шва.ЧСС-76 уд/мин,АД-130/80мм.рт.ст.Дыхание ритмичное,не затруднено.Язык влажный.ЧДД-15/мин.Гемодинамика стабильная.Повязка сухая.
Через 2 часа после операции.
Состояние удовлетворительное,жалобы на умеренные боли в области операционной раны,живот мягкий,болезненный в области шва.ЧСС-72 уд/мин,АД-127/75мм.рт.ст.Дыхание ритмичное,не затруднено.Язык влажный.ЧДД-17/мин.Гемодинамика стабильная.Повязка сухая.
21.10.2010г:
Состояние удовлетворительное,сознание ясное,жалобы на умеренные боли в области операционной раны,живот мягкий,болезненный в области шва.ЧСС-70 уд/мин,АД-122/80мм.рт.ст.Дыхание ритмичное,не затруднено.Язык влажный.ЧДД-16/мин.Гемодинамика стабильная.Отёка мошонки нет.В туалет ходит самостоятельно.Мочеиспускание и дефекация не затруднены.
Перевязка:края раны адаптированы,признаков инфицирования нет.Наложена йодно-спиртовая повязка.
22.10.2010г:
Состояние удовлетворительное,сознание ясное,жалобы прежние.Живот мягкий,болезненный в области шва.ЧСС-68 уд/мин,АД-128/85 мм.рт.ст.Дыхание ритмичное,не затруднено.Язык влажный.ЧДД-16/мин.Гемодинамика стабильная.Отёка мошонки нет.Туалет-самостоятельно.Повязка сухая.
Назначенные исследования: -общий анализ крови
-общий анализ мочи
-б/х анализ крови
24.10.2010г:
Состояние удовлетворительное,сознание ясное,жалоб нет.Живот мягкий,безболезненный.ЧСС-70 уд/мин,АД-125/85 мм.рт.ст.Дыхание ритмичное,не затруднено.Язык влажный.ЧДД-16/мин.Туалет-самостоятельно.
Перевязка-края раны адаптированы,признаков инфицирования нет,наложена йод.-спирт.повязка.
Результаты лабораторных исследований:
-ОАК-Эритроциты- 4,6х1012/л Общий анализ мочи-норма
Гемоглобин-133г/л Б/х анализ крови-норма
Лейкоциты-5,7*109/л
СОЭ-8 мм/ч
4.11.2010г
Состояние удовлетворительное,сознание ясное,жалоб нет,ЧСС-64 уд/мин,АД-130/70мм.рт.ст.Дыхание ритмичное,не затруднено.Живот мягкий,безболезненный.Туалет самостоятельно.
Перевязка:рана зажила первичным натяжением,швы сняты на 15-й день.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Либра Леонарду Жоау 1986 г.р. поступил в клинику ВМГХ 18.10.2010г в плановом порядке с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”.В результате обследования у больного было обнаружено опухолевидное выпячивание шаровидной формы размером 3х4см,локализующееся в правой паховой области выше паховой связки,увеличивающееся при натуживании,свободно вправимое в брюшную полость.На основании вышеперечисленного,а также жалоб больного и данных анамнеза болезни был поставлен окончательный диагноз “приобретённая,вправимая,правосторонняя прямая паховая грыжа 3-й стадии ”.Учитывая характер заболевания было назначено оперативное лечение.Была произведена операция-герниотомия с пластикой пахового канала по Бассини.Послеоперационный период протекал без осложнений.Рана зажила первичным натяжением,швы сняты на 15-й день.4.11.2010г выписан в удовлетворительном состоянии. В соответствии со статьёй 60 приказа №200 МО РФ от 2003г.признан годным к дальнейшему прохождению военной службы.