Кафедра: факультетской терапии
Зав. Кафедрой: профессор Соколов Е.И.
Преподаватель: Старкова В.П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: Филипова Зоя Николаевна
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:
1.ИБС: прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, сворок аортального и митрального клапанов.
2.Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степень скорректированная, риск ССО высокий.
Осложнения: гипертонический криз
Куратор-студентка 4 кур 5 группы лечебного факультета
Фахритдинова Анжелика Галимовна
Время курации: 4.09.13
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О: Филипова Зоя Николаевна
Возраст: 68
Семейное положение: замужем
Образование: среднее
Профессия: домохозяйка
Место жительства: г.Москва
Время поступления в клинику: 2.09.13 в 12:10
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больная жалуется на повышение артериального давления(220/120), слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, загрудинную боль, давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в правое плечо, левую и правую лопатку и в правую кисть(4-5 палец правой руки). Боли были вызваны при ходьбе в нормальном темпе, плохо купировались нитроглицерином. После действия лекарства боль прекращалась на небольшой промежуток времени (1-3 минуты) и начиналась снова. Один приступ боли длится от 5 до 15 минут.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Больная страдает гипертонической болезнью с 55 лет, отмечает связь с наступлением климактерического периода. При повышении давление (160/100) принимала эналаприл. Во время повышения артериального давления появляются загрудинные боли, давящие, сжимающего характера, с иррадиацией в правое плечо, левую и правую лопатку, правую кисть(4-5 палец). Боли прекращались после приема нитроглицерина сублингвально. Ранее к врачу не обращалась, стационарно не лечилось, и не обследовалась.
Настоящее ухудшение больная отмечает с 26.08.2013, которое проявляется повышением артериального давления (220/120), головокружением, мельканием мушек перед глазами. Прием энаприлина не снижал повышенное давление. Так же больная отмечает учащение и усиление приступов стенокардии, которые стали появляться при незначительной физической нагрузке (при ходьбе в нормальном темпе) и плохо купировались приемом нитроглицерина. Подобные приступы продолжались в течение недели.
2.09.2013 в 9 утра, после незначительной физической нагрузки (при ходьбе в нормальном темпе), начался приступ стенокардии, который плохо купировался приемом нитроглицерина и повторялся примерно через 5 минут. После 4 такого приступа, больная вызвала скорую помощь. К моменту приезда скорой помощи приступы прекратились, терапия на догоспитальном этапе не проводилась. Госпитализацию произвели в ГКБ №70 в 12.10 утра, в отделение неотложной кардиологии.
(ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Роилась в 16.12. 1944 году в Москве, в полной семье, первым ребенком по счету. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии отклонений не наблюдалось.
Образование: среднее
Семейно-половой анамнез: первая менструация в 13 лет. Вступила в брак в 20 лет, 2 детей.
Трудовой анамнез: домохозяйка
Бытовой анамнез: материально-бытовые условия в настоящее время хорошие.
Питание: до 4-х раз в день, обильная жирная, жареная пища
Вредные привычки: не отмечает
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин
Наследственность: Мать умерла от инфаркта миокарда, отец умер от лейкоза
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: гиперстеническое
Походка: медленная.
Рост, вес, температура тела: 160см,83кг,t=36,5
Осмотр лица: выражение лица спокойное, небольшой акроцианоз носогубного треугольника. Окраска конъюнктив бледно-розовая, окраска склер белая..
Кожные покровы: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена.
Придатки кожи: оволосение по женскому типу, ногти правильной формы,на ногах грибок ногтей
Видимые слизистые: розовые, влажность сохранена.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе 5 см, а на спине 4,5 см. Наибольшее отложение жира на животе.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр.
Осмотр шеи: положительного венного пульса, симптома «пляски каротид», набухания вен шеи нет.
Осмотр области сердца: Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный и сердечный толчок не наблюдаются. Эпигастральная пульсация на вдохе(пульсация правого желудочка).
Пальпация.
Верхушечный толчок не пальпируется.
Сердечный толчок не определяется.
Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в IVмежреберье на 1 см кнаружи от грудины.
Левая – в V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя – верхний край III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца –14 см, ширина сосудистого пучка – 7 см, конфигурация сердца – нормальная.
Смещение границ относительной тупости влево.
Аускультация.
Тоны сердца: ритмичны, приглушены. Число сердечных сокращений – 74 в 1мин.
В 1 точке – приглушение 1 тона.
Во 2 точке – второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение второго тона не выявлено.
В 3 точке – акцент второго тона.
В 4 точке – первый тон громче второго, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.
В 5 точке – первый тон равен второму.
Дополнительные тоны: в 1,2,3,4 и 5 точках не выслушиваются.
Шумы: не выявлены
Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 88 ударов в минуту, ритмичный, напряжение удовлетворительное, средний, равномерный.
Артериальное давление: 140/80
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
1.ИБС: прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, сворок аортального и митрального клапанов.
2.Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степень скорректированная, риск ССО высокий.
Осложнения: гипертонический криз
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, глюкоза, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин)
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
5. УЗИ органов брюшной полости
6. ЭхоКГ
7. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.Клинический анализ крови:
Hb 142 г/л
Эритроциты – 4,53*10 в 12/л
ЦП – 0,94
Лейкоциты 5.4*10 в 9/л
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 67%
Эозинофилы 4 %
Лимфоциты 24%
Моноциты 4%
СОЭ 30 мм/час
2. Общий анализ мочи:
цвет желтый, прозрачная,
относительная плотность - 1020,
среда - кислая
глюкоза - отрицательно
белок - отрицательно
эпителий - отрицательно
лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
3.Биохимический анализ крови:
Билирубин - 7,8 мкмоль/л
Свободный – 6.47 мкмоль/л
Связанный – 3.55 мкмоль/л
Общ. Холестерин - 6.5ммоль/л
Триглицериды – 1.33 ммоль/л
ЛПНП – 1.04 ммоль/л
ЛПВП – 0.8 ммоль/л
АлАТ - 24 МЕ
АсАТ - 21 МЕ
Глюкоза - 6.0 ммоль/л
Мочевина – 6.4 ммоль/л
Креатинин – 89 мкмоль/л
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
В легких без очаговых изменений. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – увеличение левого желудочка влево. Аорта уплотнена.
5. УЗИ органов брюшной полости:
Печень не увеличена, однородная, нормэхогенная. Вены и протоки не расширены.
Холедох 6 мм.
Желчный пузырь 52*24 мм, стенки 3 мм, конкрементов не выявлено.
Поджелудочная железа 25*13*26 мм, структура однородная, эхогенность обычная.
Селезенка без особенностей.
Почки нормальных размеров, паренхима однородная. ЧЛС не расширена.
6.ЭхоКГ:
Заключение: объемные характеристики левого желудочка не увеличены. Сократительная способность миокарда в норме(60%). Нарушение диастолической функции по первому типу. Атеросклеротическое уплотнение стенок аортального отверстия, створок аортального и митрального клапанов. НПВ 1,2 см, на вдохе коллабирует более 50%
7. ЭКГ
Ритм правильный, синусовый, ЧСС 73уд. в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАНГОЗ.
1.ИБС: прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, сворок аортального и митрального клапанов.
2.Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степень скорректированная, риск ССО высокий.
Осложнения: гипертонический криз
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
1.Диагноз ишемической болезни сердца поставлен на основании:
- анамнеза (отягощенный анамнез: мать умерла от инфаркта миокарда);
- биохимического анализа крови (увеличение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов);
- ЭКГ - признаков (гипертрофия левого желудочка);
- ЭХО-КГ (атеросклеротические изменения на аорте, створках митрального и аортального клапанов).
2.Диагноз прогрессирующая стенокардия поставлен на основании:
- жалоб: появление загрудинных болей давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в правое плечо, левую и правую лопатку, правую кисть(4-5 палец) провоцируемых нагрузкой и купируемых при приеме нитратов, что говорит о наличии стенокардии. Учитывая, что болевые приступы стали появляться при ходьбе в нормальном темпе, на расстояние менее 500м, участились и стали плохо купируются при приеме нитратов, можно говорить о прогрессирующей стенокардии.
- биохимического анализа крови: повышение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП
- Эхо-КГ: атеросклеротические уплотнения створок митрального и аортального клапана.
3. Диагноз атеросклероз аорты, сворок аортального и митрального клапанов поставлен на основании:
- биохимического анализа крови: повышение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП
- Эхо-КГ: атеросклеротические уплотнения створок митрального и аортального клапана.
4.Дигноз гипертоническая болезнь поставлена на основании: анамнеза, жалоб на повышение артериального давления (220/120), головокружение, головные боли, слабость. ЭКГ - признаков (гипертрофия левого желудочка) и наличия стенокардии, говорит о том что у больной III стадия, 2 степень скорректированная (на фоне лечения артериальное давление стало 160/80), риск СОО так же из-за наличия стенокардии и атеросклероза.
5. Диагноз гипертонический криз поставлен на основании жалоб: головная боль, головокружение, слабость, шаткость походки, мелькание мушек перед глазами, повышение (220/120) не характерное для больной.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной имеются загрудинные боли, сжимающего, давящего характера, с иррадиацией в правое плечо, левую и правую лопатку и в правую кисть(4-5 палец правой руки), в то время как при инфаркте миокарда боли так же имеют волнообразное течение (сначала боль нарастает, доходя до своего пика, затем убывает). Боль купируется нитроглицерином и длится 10-15 минут, когда при инфаркте миокарда нитроглицерин не купирует боль (купируют наркотические анальгетики) и длится приступ более 30 минут. При инфаркте миокарда больные мечутся по комнате, возбуждены, появляется чувство страха смерти, а в данном случае таких симптомов не было. В биохимическом анализе крови был повышен холестерин, ЛПНП и ЛПОНП, когда инфаркт миокарда то к этим данным прибавляются высокие цифры фибриногена, тропонина, появляется ЛДГ-1, креатинфосфокиназа-МВ. На ЭКГ в данном случае нет признаков инфаркта миокарда (интервал ST выше или ниже изолинии, патологический Q или патологический QS).