ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.




История болезни

Чурсина Николая Сергеевича

Клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тифлит.

Местный гнойный перитонит.

Сопутствующий диагноз: Ожирение 4 степени

 

 

Ижевск 2013


ПАСПОРНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Чурсин Николай Сергеевич

Возраст: 30 лет

Домашний адрес: г.Ижевск, ул.Союзная,141 кв.№31

Место работы: ООО «Вармет»

Профессия или должность: кладовщик

Дата поступления в клинику: 13.02.2013

Дата курации: 14.02.2013

 

ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО (при поступлении):

Поступил по экстренным показаниям с жалобами на острые боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе. Тошнота, общая слабость, температура 37,8.

ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО (на момент курации):

Боль в области операционного шва.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным с 12.02.13, около 21:00, когда впервые появились тянущие боли в эпигастральной области, тошнота. Ночь провел в сидячем положении, с 8:00 появилась острая боль в правой подвздошной области, постепенно усиливающаяся. Подобное состояние впервые. Госпитализирован в хирургическое отделение БУЗ ГКБ №6 для оперативного лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в г. Ижевск. В раннем детстве не отставал в развитии от сверстников, после окончания средней школы получил образование - неполное высшее. Начало трудовой деятельности – с 17 лет. Условия проживания и жизни благоприятные. На данный момент работает кладовщиком в ООО «Вармет». Питание регулярное, характер пищи разнообразный, высококалорийный. Туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Заболевания, перенесённые в детстве: ангина, грипп, ОРВИ. Отмечает повышение АД до 120/100, на данное состояние не обследовался. Зрение - 0,3 на оба глаза, использует очки при чтении. Курит с 17 лет, по пачке в день, алкогольные напитки не употребляет с 2006 года. Наследственные заболевания не отмечает. Непереносимости лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток нет. Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Походка шаркающая, осанка сутулая. Выражение лица физиологическое. Макроцефалии и микроцефалии нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Квадратного, башенного черепа и деформаций черепа нет. Экзофтальма и эндофтальма нет. Глазные щели симметричны. Зрачки округлой формы, одинаковые. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Слизистая склер и конъюнктив физиологической окраски. Нос обычных размеров. Западения спинки носа, искривления носовой перегородки, участия крыльев носа в акте дыхания нет. Носогубные складки симметричные. Углы рта на одном уровне. Губы физиологической окраски. Сыпи, трещин, язв, заедов в углах рта нет. Язык по средней линии, обычных размеров, покрыт бело-желтым налетом по всей поверхности. Язык влажный, сосочки выражены, отпечатков зубов на боковых поверхностях нет, трещин нет. Слизистая задней стенки глотки физиологической окраски. Отделяемого, сыпи, кровоизлияний нет. Миндалины за небные дужки не выступают, слизистая розовая. Рубцов, сыпи, гнойных фолликул, гноя, налета нет. Слизистая ротовой полости физиологической окраски, сыпи, кровоизлияний, язв нет. Слизистая десен физиологической окраски, кровоточивости, пиореи нет, контактной ранимости нет. Зубы все, в санации не нуждаются. Шея средней длины, кривошеи нет. Воротника Стокса, ожерелья Венеры, пеллагрического воротника нет. Свищей, и рубцов нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненная, пальпируется перешеек мягкой консистенции. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Правильного телосложения, конституция приближается к гиперстенической, толщина подкожно-жировой клетчатки = 5см, повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Сыпи, язв, рубцов, коллатерального кровообращения нет. Ногти физиологической окраски. Барабанных палочек, часовых стекол, поперечной и продольной исчерченности, включений, ломкости нет. Оволосение по мужскому типу, умеренное. Влажность кожи нормальная, тургор тканей хороший, эластичность хорошая. Лимфоузлы: затылочные, заднешейные, заушные, околоушные, собственно-шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются. Пальпируются 2 подчелюстных лимфоузла с обеих сторон, диаметром 0,8 см, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей. При осмотре кости не деформированы, кроме дистальной фаланги левого мизинца, при пальпации безболезненные. Опорная функция не нарушена. Мышцы развиты хорошо, при пальпации безболезненные. Мышечная сила в конечностях достаточная и симметричная. Суставы при осмотре не деформированы, кожа над ними не гиперемирована, при пальпации суставы безболезненные. Активные движения в суставах в полном объеме. Нет избыточного кифоза, лордоза, горба, пальпация мест выхода проекции нервов безболезненная. Отеков нет.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ.

Исследование системы дыхания

Осмотр: Форма грудной клетки приближается к гиперстенической, участвует в акте дыхания. Грудная клетка симметричная, правое и левое легочные поля одинаковые. Отставания одной половины грудной клетки от другой в акте дыхания нет. Брюшной тип дыхания, 16 в минуту, средней глубины. Ритм правильный. Объективных признаков одышки нет.

Пальпация: болезненности по ходу ребер, межреберных промежутков, мышц и в точках Валя нет. Резистентность повышена. Голосовое дрожание не изменено, шума трения плевры и хрипов нет. Окружность грудной клетки 134 см в покое, при максимальном вдохе - 136см, при максимальном выдохе - 132 см, Экскурсия грудной клетки – 4см.

Перкуссия:

Топографическая.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: