ГБОУ ВПО
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра урологии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Братчиков О.И.
Преподаватель: к.м.н. Мальцев В.Н.
История болезни
Больная: Токмакова Алла Артёмовна, 54 года
Основное заболевание: МКБ. Камень правого мочеточника. Нефростома справа.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II тип стадия субкомпенсация.
Куратор: студент 4 курса, 4 группы
лечебного факультета
Телешин М.А.
Курск 2014
Паспортная часть
1) ФИО: Токмакова Алла Артёмовна
2) Возраст: 54 года
3) Место жительства: г. Курск, ул. Литовская 77
4) Место работы: ведущий специалист курского городского центра занятости
5) Дата поступления: 15.09.2014
Жалобы
На боли в области поясницы справа. Боли интенсивные, тупые, неиррадиирующие.
Расспрос по системам и органам
Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. На насморк, неприятные ощущения в области гортани не жалуется. Голос звучный. Кашель, кровохарканье, боли в груди, удушье отрицает.
Система кровообращения. Одышки и удушья нет. Боли в области сердца не беспокоят. Сердцебиения и перебоев в работе сердца, отеков нет.
Органы пищеварения. Аппетит нормальный. Вкус обычный. Пережёвывание пищи хорошее. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободные. На отрыжку жалоб не предъявляет. Изжоги нет. Тошнота появляется при болях в левой поясничной области. Рвоту, желудочное кровотечение отрицает. На вздутие живота, урчание жалоб не предъявляет. Стул один раз в сутки. Кал оформленный, тёмно-коричневый, без патологических примесей.
Печень. На боли в правом подреберье жалоб не предъявляет.
Селезёнка. Болей в левом подреберье не отмечает.
Мочевыделительная система. Боли в правой поясничной области. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, болезненное, частое. Моча прозрачная.
Половая система. Функциональных нарушений нет.
Кожа. Зуда, сыпей и язв не отмечает.
Лимфатические узлы. Больной жалоб на увеличения в области лимфатических узлов не предъявляет.
Органы движения. Болей в костях не отмечает. Боли в мышцах не беспокоят.
Нервная система. Сон спокойный, глубокий. Память нормальная. Отмечает головокружение. Сознание не нарушено. Зрачковые, глоточный, сухожильные рефлексы сохранены. Болевая, температурная, тактильная чувствительность в норме. Параличей и парезов нет.
Органы чувств. На зрение, слух, осязание, обоняние жалоб нет.
Анамнез болезни
28.08.2014 в экстренном порядке с жалобами на интенсивные боли в правой поясничной области правой половине живота, тошноту, сухость во рту. В общем анализе крови без патологических изменений, в моче микрогематорурия. При УЗИ почти обычной формы, размеров, расположения, паренхима 19-20 миллиметров с обеих сторон, ретенция II степени справа, конкремент до 15 мм ниже ЛМС правой почки. На обзорной урограмме теней конкрементов не визуализируется. Экскреторная функция на 10 минуте слева, справа через 2 часа, справа мочеточник и ЧМС расширены до верхней трети, где имеется рентгенонегативный конкремент.
Болевой синдром купировался спазмолитиками.
18.08.2014, 21.08.2014 и 25.08.14 проведены сеансы ДЛТ камня правого мочеточника, достигнута частичная фрагментация конкремента.
При УЗИ почек 26.08.2014 сохраняется уретерогидронефроз II степени справа конкремент до 10 мм ниже ЛМС правой почки.
26.08.2014 выполнена ЧПНС справа.
Нефростомический дренаж функционирует адекватно. Клиники пиело нефрита нет. Консультирована эндокринологом. Установлен диагноз сахарный диабет II тип стадия субкомпенсация. Даны рекомендации по лечению.
15.09.2014 поступила по поводу снятия нефростомического дренажа.
Анамнез жизни
Родилась в г. Курске в 1960г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом в нормальных условиях. В школу пошла с 7лет, успеваемость отличная. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.
Трудового стажа 40 лет.
Материальная обеспеченность в настоящее время удовлетворительная. Одевается по погоде в соответствии с сезоном. Питание регулярное, в достаточном количестве. Гигиену тела соблюдает. Не замужем. Туберкулёз, венерические, психические, онкозаболевания, болезнь Боткина у себя и у близких родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ветрянку, простудные заболевания (1-2 раза в год). Операций не было. Гемотрансфузий и аллергических реакций не было.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, упитанность обычная.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек обычная. Сыпей, изъязвлений, кровоизлияний, шелушений, пигментации, депигментации нет. Кожных рубцов нет. Влажность кожи нормальная. Тургор кожи сохранен. Кожа не дряблая, не морщинистая. Ногти обычной конфигурации и окраски, неломкие. Симптом «часовых стекол» отрицательный. Волосы умеренной жирности, неломкие, не выпадают. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отёков на лице нет. Отёков на конечностях, поясничной и крестцовой областях нет. Подкожной эмфиземы нет.
Лимфатические узлы визуально не увеличены. Кожа над ними не изменена, свищей нет. Лимфатические узлы затылочных, переднешейных, заднешейных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, надключичных, подключичных, локтевых и подмышечных групп не пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично. Дрожания и судорог нет. Тонус сохранён и одинаков на правой и левой руке. Болезненности мышц при пальпации нет. Мышечная сила удовлетворительная, симметричная с обеих сторон.
Искривлений, деформации, укорочения, болезненности костей нет. Периоститов нет. Симптом барабанных пальцев отрицательный.
Форма и величина суставов нормальные, кожа над ними не изменена, температура на ощупь нормальная. Болезненности плечевых суставов при пальпации, флуктуации, хруста нет. Движения безболезненны, в полном объёме.
Искривлений позвоночника, синдром плоской спины отрицательный. Остистые отростков и паравертебральные зоны при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена в полном объеме. Походка обычная.
Величина и форма черепа нормальные. Дрожания и деформации головы нет. Разрез глаз симметричный. Блескобычный. Склеры белые, роговая оболочка прозрачная. Экзофтальма и эндофтальма нет.
Форма носа обычная. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпеса на крыльях носа нет.
Окраска губ нормальная. Герпеса, рубцов, трещин на губах нет. Щитовидная железа визуально не увеличена; не пальпируется.
Температура тела 36,6°С.
Обследование по системам и органам
Дыхательная система: Грудная клетка нормостеническая. Деформаций и ассиметрий грудной клетки нет. Состояние межреберий нормальное. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания брюшной. ЧДД=18. Дыхание правильного ритма, достаточной глубины. Одышки, удушья нет.
Болезненности при поверхностной пальпации грудной клетки, рёбер, грудины нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластична.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный лёгочный на симметричных участках грудной клетки. Высота стояния лёгких над ключицами спереди – 3 см., сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см.
При топографической перкуссии:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | — |
| Срединноключичная | 6 ребро | — |
| Передняя подмышечн. | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Система кровообращения: Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчки визуально не наблюдаются. Пляски каротид, симптома Мюссе, капиллярного пульса Квинке, симптома «червячка», набухания ярёмных вен, ундуляции вен шеи, симптома Плеша, расширения подкожных вен грудной клетки, «головы медузы», варикозного расширения вен нижних конечностей изменения их стенок нет.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по среднеключичной линии слева, обычный по площади, нормальной высоты и силы. Систолического втягивания сердечной области, пресистолического дрожания грудной клетки, симптома Оливер-Кардарелли, систолического дрожания нет. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса на лучевой артерии – 78, ритм правильный. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Границы относительной тупости: правая – IV межреберье на 1,5 см от правого края грудины, левая – V межреберье по среднеключичной линии, верхняя – III ребро по левой окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая – V межреберье по левому краю грудины, левая – V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – IV ребро по левой окологрудинной линии. Конфигурация относительной сердечной тупости аортальная. Поперечный размер сердца – 12 см. Поперечный размер сосудистого пучка – 4 см.
Тоны сердца не изменены. ЧСС=78, ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов, шума трения перикарда, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье, шума волчка нет. Артериальное давление – 130/80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Запах изо рта нормальный.
Цвет дёсен нормальный. Кровоточивости, изъязвлений, нагноений, серой каймы на дёснах нет. Окраска твёрдого и мягкого нёба в норме. Пигментаций, изъязвлений, рубцов, незаращения твёрдого нёба нет. Язык обычных величины и цвета, чистый, сухой, изъязвлений и рубцов нет. Высовывание и отклонение языка в сторону при высовывании не затруднены.
Окраска слизистой глотки нормальная. Миндалины нормальной величины и окраски, без налётов. Гнойных пробок в лакунах нет.
Величина и конфигурация живота нормальные. Симметричных и несимметричных выпячиваний нет. Живот в акте дыхания не участвует. Венозной сети, видимой перистальтики желудка, кишечника, полос пигментации, рубцов, расхождения прямых мышц живота нет. Состояние пупка нормальное.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Состояние белой линии живота нормальное. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Болезненности в точке Мак-Бурнея и др. болевых точках нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Нижняя граница желудка – на 2,5 см выше пупка.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2 см. Подвижность её – 4см. Урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность – 3см. Подвздошная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде плотноватых безболезненных не урчащих цилиндров. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см. При пальпации поперечно-ободочная кишка безболезненна
При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени по окологрудинной линии – VI межреберье, срединно-ключичной линии – VI межреберье, передней подмышечной линии – VII межреберье. При пальпации нижний край печени ровный, нормальной плотности, гладкий, болезненный при пальпации. Симптом “льдинки” отрицательный. Размеры печени по Курлову – 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера отрицательные.
При перкуссии верхняя граница селезёнки по средней аксиллярной
линии — IX межреберье, нижняя – XI межреберье. Длинник селезенки — 7см., поперечник — 4см. Нижний край селезёнки не пальпируется.
Органы мочеотделения: Покраснение кожи, припухлость в левой поясничной области. Отёчности нет. Симптом поколачивания положительный с левой стороны. Отмечается болезненность в реберно-поясничной и в средней мочеточниковой болевых точках. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает из-под лобка.
Предварительный диагноз
МКБ. Камень правого мочеточника. Нефростома справа. Диагноз поставлен на основании жалоб больной (жалобы на интенсивные боли в правой поясничной области правой половине живота, тошноту, сухость во рту), на основании данных анамнеза ъ, на основании данных объективного исследования (покраснение кожи, припухлость в левой поясничной области, симптом поколачивания положительный с левой стороны. Отмечается болезненность в реберно-поясничной и в средней мочеточниковой болевых точках).
План обследования
1) ОАК
2) ОАМ
3) БАК (мочевина, креатинин, белок, биллирубин, АСТ, АЛТ)
4) Обзорная урография + антеградная пиелография
5) УЗИ почек