Определение и патфизиология
v Кардиопульмональный шок (КПШ) возникает при прекращении работы сердца и отсутствии самопроизвольного дыхания.
Ø КПШ может стать причиной глобальной гипоксии, полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, привести к смерти.
v Сердечно-легочная реанимация (СЛР) предлагает вентиляцию легких и поддержку кровообращения для пациентов, которые перенесли КПШ.
Ø Цель заключается в обеспечении кислородом — самое главное головной мозг и миокард—без нанесения дополнительных травм органам.
Ø Возвращение самопроизвольного кровообращения (ВСК) возникает при наличии поступательного устойчивого ритма сердца, значительных вдохах (больше чем при агональном дыхании), и более коротком пульсе.
v Опубликованная в 2012 году Кампания Переоценки Ветеринарной Реанимации (ВОССТАНОВЛЕНИЕ) описывает принципы, представленные первой доказательной медициной на основе консенсусадля ветеринарной СЛР.
Причины
v Причины КПШ часто многогранны. Общие причины включают:
Ø Сердечные заболевания
Ø Легочное заболевание
Ø Заболевания верхних дыхательных путей
Ø Политравма
Ø Седация или наркоз
Ø Заглатывание токсина
Ø Заболевания ЦНС
Ø Другие серьезные нарушения функции органов
Факторы риска
v Больные, инфицированные, находящиеся под интоксикацией, анестезией и/или наркозом, травмированные находятся в зоне риска.
v В группу повышенного риска входят пациенты, которые тяжело больны, ослаблены и имеют сопутствующие заболевания.
v Общие факторы риска:
Ø Гипоксемия
Ø Гиперкарбия
Ø Сердечные аритмии
Ø Тяжелая анемия
Ø Гипотермия
Ø Гипотония
Ø Нарушения кислотно-основного баланса (например, тяжелые метаболический или респираторный ацидоз)
Ø Электролитные нарушения (например, гиперкалиемия,гипокальциемия, гипогликемия)
Ø Вагусная стимуляция
Ø Критические заболевания
Ø Уже существующие болезни
Ø Седация или наркоз
Клинические признаки надвигающейся остановки сердца или дыхания
v Изменение частоты или схемы дыхания, особенно агональноедыхание.
v Брадикардия
v Гипотония
v Аритмии
v Переохлаждение
v Цианоз
v Расширение зрачков
Диагностика
v Пациент находится в состоянии КПШ, когда сердечная функция прекращается и дыхание останавливается.
Ø Пациент при КПШ не реагирует, у него не прощупывается пульс и сердцебиение или отсутствует самопроизвольное дыхание.
v Пациент может перенести остановку дыхания, и сердцебиение у него восстановится самостоятельно, но не самопроизвольное дыхание.
Ø Если нет необходимого вмешательства (интубации и вентиляции легких), может возникнуть полный КПШ, если функция сердца прекратится.
Лечение
Базовая поддержка жизни
v Базовая поддержка жизни (БПЖ) является краеугольным камнем СЛР и включает в себя принципABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение).
Ø Предшествующие человеческие рекомендации по СЛР рекомендует выполнять ABC именно в таком порядке.
Ø Последние человеческие рекомендации по СЛР перешли в пользу CAB(т. е., кровообращение, дыхательные пути, дыхание).
Ø Ветеринарная СЛР следует принципам ВОССТАНОВЛЕНИЯ, в которых рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца и интубацию одновременно в тех случаях, когда есть несколько врачей или при случаях КПШ вследствие основного заболевания сердца.
Ø Если есть один врач и не замечен КПШ или если один врач и КПШ не из-за основного заболевания сердца, необходимо следовать принципам ВОССТАНОВЛЕНИЯ, то есть традиционному ABS-принципу (интубация/вентиляция, затем непрямой массаж сердца), однако он может быть запущен только при условии, что не было значительной задержки в реанимации.
v Рекомендуется интубировать в боковом лежачем положении, поэтому массаж грудной клетки не задерживается, в то время как пациенту проводится интубация.
Ø Если у пациента только что произошла остановка дыхания, но все еще присутствует сердцебиение, то пациент должен быть немедленно интубирован и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.
Ø Хотя не существует исследований на тему дыхания рот-в-рот, ВОССТАНОВЛЕНИЕ рекомендует использовать этот метод, если интубация невозможна; рекомендуется чередовать 30 надавливаний на грудную клетку с 2 вдохами, при использовании этой методики.
Массаж грудной клетки.
v Как только ставится КПШ, непрямой массаж сердца следует проводить со скоростью от 100 до 120 надавливаний в минуту.
v В большинстве случаев, боковое лежачее положение является предпочтительным (приемлемо как на левом, так и на правом боку).
v У большинства кошек и мелких собак (<10 кг), сжатие может быть выполнено непосредственно над сердцем (точка максимальной интенсивности обычно между 4-5 межреберьем), чтобы увеличить поток крови (так называемая теория сердечного насоса, в которой прямое сжатие сердца является причиной восстановления сердцебиения).
Ø В таком случае может использоваться периферическое одностороннее ручное размещение, одна рука используется для стабилизации спины животного. Другая рука необходима для массажа сердца, расположенного прямо под ней, используются указательный, средний и большой пальцы (Рисунок 1).
v Альтернативный, двусторонний, метод может быть использован на больших кошках и маленьких собаках, которых нельзя обхватить одной рукой или в ситуациях, в которых врач не может физически использовать односторонний метод.
Ø В этой технике, руки сложены одна поверх другой параллельно, и необходимо надавливать на грудную клетку непосредственно над сердцем(Рисунок 2).
v Для крупных животных (средние-гигантские породы собак) рекомендуется сжать широкую часть грудной клетки с помощью ладоней обеих рук, расположенных параллельно одна над другой, при расположении животного в левом или правом боковом лежачем положении.
Ø Это теория торакального насоса, согласно которой увеличивается приток крови; сжатие широкой части грудной клетки вызывает наибольшее изменение внутригрудного давления, которое давит на сердце и заставляет кровь течь.
v Собакам с глубокой, узкой грудной клеткой (например, борзые), целесообразно надавливать непосредственно над сердцем в боковом лежачем положении, чтобы увеличить приток крови согласно теории сердечного насоса.
v Животным с бочкообразной грудью (например, брахицефальные породы), целесообразно проводить массаж грудной клетки прямо над сердцем в положении на спине, чтобы обеспечить приток крови, согласно с теорией сердечного насоса.
v Грудь должна быть сжата примерно на одну треть до половины его ширины, обеспечивая полный возврат в нормальное положение между сжатиями, чтобы не препятствовать венозному притоку.
v Следует менять врача, проводящего надавливания, каждые 2 минуты, так как настоятельно рекомендуется свести к минимуму усталость и обеспечить наиболее эффективный массаж грудной клетки.
v Перерывы в компрессии грудной клетки настоятельно рекомендуется привести к минимуму <10 секунд каждого 2-минутного цикла.
Интубация
v Интубация должна быть проведена в боковом лежачем положении для одновременного массажа.
v Интубация должна быть выполнена с помощью ларингоскопа.
v Интубация может быть затруднена, особенно если произошла травма.
Ø Другие полезные методы включают в себя использование стилета и прямой пальпации.
v Если интубация невозможна, должна быть выполненаэкстреннаятрахеотомия.
v После интубации, трубка должна быть закреплена, и раздута.
Ø Насильственная вентиляция должна быть начата с 100% кислорода со скоростью 10 вдохов/минуту.
Ø Может быть использован реаниматологический мешок или наркозный аппарат; важно, что ингаляционный газ выключен и система хорошо промыта.
Ø Врач должен избегать гипервентиляции пациента; это может привести к увеличению внутригрудного давления, что может уменьшить венозный приток и привести к худшему результату.
Массаж брюшной полости
v Промежуточный массаж брюшной полости также может быть проведен.
v Это более сложный метод, который требует нескольких членов команды и состоит в чередовании массажа брюшной полости с массажем грудной клетки, что позволяет оптимизировать венозный приток.
Расширенная Поддержка Жизни
v Расширенная поддержка жизни (РПЖ), которая расширяет и дополняет БПЖ, включает в себя конкретные методы лечения, каждые из которых основаны на отдельных ситуациях шока:
Ø Электрокардиограммный (ЭКГ) мониторинг
Ø Прием препаратов
Ø Электрическая дефибрилляция
Ø Электрокардиостимуляция
ЭКГ мониторинг
v Оценку ЭКГ следует проводить как можно скорее.
v Общее изменение ритмов включает в себя:
Ø Отсутствия пульса электрической активности (ОПЭА)
Ø Асистолия
Ø Фибрилляция желудочков(ФЖ)
Ø Отсутствие пульса желудочковой тахикардии (ОПЖТ)
v У кошек и собак наиболее распространенные приостановки ритмов это ОПЭА и асистолия, с последующим ФЖ и ОПЖТ.
v ФЖ является наиболее распространенным изменением ритма у людей.
Введение лекарств
v Легко читаемый СЛР график дозирования с названиями препаратов и дозировками (объемы предоставлены согласно с весом тела, чтобы предотвратить ошибки в расчетах) доступен в руководстве ВОССТАОВЛЕНИЯ.
v Предпочтительный путь введения препарата – внутривенно, в идеале через расположенный периферический или центральный катетер для оптимизации доставки препарата к миокарду.
Ø Если центральный внутривенный катетер не доступен, периферический внутривенный катетер - это следующий предпочтительный маршрут, а передние конечности предпочтительнее задних конечностей.
Ø Использование внутрикостных катетеров следующий предпочтительный путь введения препарата, если внутривенный способ не представляется возможным.
§ Это особенно полезно для маленьких или новорожденных пациентов.
§ Все препараты и жидкости можно вводить через этот маршрут.
Ø Когда нет других маршрутов, внутритрахеальное введение может быть использовано.
§ Доза вводимого препарата должна быть, как минимум в два раза разбавлена стерильным физиологическим раствором или водой.
§ После введения препарата, должно быть произведено пара вдохов, чтобы разогнать препараты через легочную циркуляцию.
§ Все лекарства, кроме натрия бикарбоната и кальция глюконата можно вводить таким образом.
§ Из-за риска осложнений, внутрисердечноепрямое введение препаратов настоятельно не рекомендуется, за исключением, возможно, во время открытой грудной полостипри СЛР.
v 2 вазопрессора используются во время СЛР - адреналин и вазопрессин.
Ø Адреналин является катехоламинергическимвазопрессором, используемым для своего α-адренергического эффекта, который может привести к периферической вазоконстрикцииво время СЛР; β-адренергические эффекты, которые могут привести к увеличению частоты сердечных сокращений и сократимости, могут быть вредны во время СЛР.
§ Есть и небольшие дозы (0,01-0,02 мг/кг) и высокие дозы (0,1-0,2 мг/кг).
§ Рекомендуется начинать с низких доз и администрировать каждые 3-5 минут каждый цикл БПЖ (т.е. 3-5 мин. вентиляция/массаж грудной клетки); если нет возобновления самопроизвольного дыхания после длительной СЛР, могут быть использованы высокие дозы.
Ø Вазопрессин-это некатехоламинергическийвазопрессор, который вызывает сужение периферических сосудов через специфические рецепторы вазопрессина, расположенные на мышечных сосудах.
§ Вазопрессин может быть полезен из-за отсутствия отрицательного β- адренергического эффекта, в сравнении с адреналином.
§ Вазопрессин может быть более эффективен, чем адреналин в кислой среде, которая возникает во время длительного изменения ритма.
§ Дозы вазопрессина составляет 0,8 ед/кг.
§ Принципы ВОССТАНОВЛЕНИЯ рекомендуют вазопрессин вместо адреналина каждые 3-5 минут или в дополнение к адреналину каждые 3-5 минут.
v Атропин, антихолинергический препарат, используемый для отмены парасимпатического тонуса, при опосредованных изменениях ритма или тех, которые развивают синусовую брадикардию.
Ø Доза 0,04 мг/кг внутривенно, внутрикостно или интертаракально.
§ Принципы ВОССТАНОВЛЕНИЯ заявляют, что атропин может быть использован на регулярной основе во время СЛР, учитывая отсутствие вредных последствий. Это может быть наиболее полезным в случаях асистолии и ОПЭА, связанные с высоким тонусом блуждающего нерва.
v Если происходят гипокальциемии или гиперкалиемии-индуцированные сердечные приступы, следует назначить глюконат кальция.
v Если произошли изменения ритма, связанные с проведенной анестезией, антагонистами следует считать:
Ø 0,01 мг/кг флумазенил (антагонист бензодиазепинов)
Ø • 0,04 мг/кг налоксона (антагонист опиоидных)
Ø • 0,1-0,2 мг/кг атипамезол или йохимбин (α -2 антагонисты)
v Ингаляционную анестезию следует прекратить и дыхательные пути прочистить кислородом.Капельница должна быть рассмотрена у гиповолемических пациентов.Прием жидкости в эуволемических больных приведет к уменьшению мозгового и коронарного кровотока и может привести к ухудшению результатов.
Дефибрилляция
v Дефибрилляция является единственно эффективным методом лечения при ФЖ или отсутствия пульса желудочковой тахикардии.
v Начальная доза - ударная, используя двухфазный дефибриллятор - 2-4 Дж/кг (если внешняя дефибрилляция) или 0,2-0,4 Дж/кг (если внутренняя дефибрилляция). Принципы ВОССТАНОВЛЕНИЯ заявляют, что двухфазные дефибрилляторы предпочтительнее монофазных.
v При использовании монофазного дефибриллятора доза составляет 4-6 Дж/кг(если внешняя дефибрилляция) или 0,4-0,6 Дж/кг (если внутренняя дефибрилляция).
v Предшествующие человеческие рекомендации советуют 3 удара подряд, но это уже давно не рекомендуется.
v При СЛР дозировка препаратов и график дефибрилляции в ВОССТАНЛВЛЕНИИ доступен по массе тела так, чтобы правильное количество джоулей можно было быстро передать пациенту.
v Если животное было с ФЖ <4 минут, то делают 1 незамедлительный разряд с последующей БПЖ в течение 2 минут прежде, чем снова оценить ЭКГ.
v Если у животного ФЖ была в течение более 4 минут, то следует выполнять БПЖ в течение 2 минут перед разрядом.
Ø Перед оценкой ЭКГ, БПЖ должна проводиться в течение 2 минут после разряда.
Ø Если ритм не восстановится, то необходим еще один разряд, с увеличением мощности на 50%, а затем 2 минуты БПЖ.
Ø Если дефибриллятор не доступен, то могут быть проведены удары в области сердца (т. е., один резкий удар прямо над перикардом).
Ø Если дефибрилляция оказывается неэффективной, можно попробовать амиодарон или лидокаин.
§ Амиодарон - это антиаритмические средство III класса; доза 5 мг/кг внутривенно.
§ Лидокаин, антиаритмические средство класса ІВ, как известно, повышает порог дефибрилляции и должен быть использован только если дефибрилляция оказывается неэффективной, а амиодарон не доступен.Доза 2 мг/кг внутривенно у собак.
Открытая (прямая) СЛР
v Открытую СЛР следует рассматривать при наличии значительных внутригрудных заболеваний (например, экссудативный перикардит, проникающие в грудь раны/травмы грудной стенки, болезни плевральной полости).
v Для открытой СЛР требуется большая квалифицированная команда; усиленный после остановки сердца уход и высокая финансовая ответственность клиента.
Мониторинг СЛР
v Наиболее распространенными способами контроля СЛР являются анализ ЭКГ, пальпация периферических импульсов, и мониторинг CO2 в конце выдоха (ETCO2)
v ETCO2, золотой стандарт, относящийся к сердечному выбросу при постоянной вентиляции.
Ø Высокое значение ETCO2 (>15-20 мм РТ. ст.) при СЛР может быть связано с возвращением самостоятельного кровообращения.
Ø ETCO2 в это также полезно для проверки размещения эндотрахеальной трубки во время интубации, так как ETCO2 в трахее всегда будет выше, чем в пищеводе.
КОНТРОЛЬ
v Возвращение самостоятельного сердечного ритма происходит у 35% до 45% животных, но только от 5% до 10% доживут до выписки.
Ø Возвращение самостоятельного сердечного ритма только промежуточный этап.
v Большинство пациентов, прошедших СЛР, могут быстро прийти к очередному приступу, если первопричину не выявить и не лечить.
Ø У 68% собак и 37,5% кошек происходит повторный приступ.
Ø Эти пациенты могут подвергаться синдрому посткардиального повреждения, который включает в себя полиорганную дисфункцию и способствует смертности.
v Быстрое нахождение и устранение основной причины имеет решающее значение.
Ø Дополнительные наблюдения и лечение необходимы, чтобы уменьшить дальнейшее повреждение органа.
Ø Надлежащий мониторинг должен проводиться в отделении интенсивной терапии.
Дополнительное тестирование
v Дополнительное тестирование после восстановления самостоятельного ритма включает в себя:
Ø Частые физические проверки
Ø Оценка артериального давления
Ø ЭКГ, объем форменных элементов, общий объем солей в крови и уровень глюкозы
Ø Газовый состав крови, уровень лактата
Ø Анализ электролитов
Ø Пульсоксиметрия
Ø Капнография объема выдохов
Ø Контроль диуреза
v В зависимости от клинической картины заболевания пациента другие необходимые тесты могут включать:
Ø Общий анализ крови
Ø Химический состав сыворотки крови
Ø Определение группы крови
Ø Статус коагуляции
Ø Анализ мочи
Ø Анализ культур (например, мочи, крови)
Ø Рентгенография
Ø УЗИ
ПРОГНОЗ
v Прогноз для животных, перенесших КПШ – смерть.
Ø Прогноз выживания кошек, которые проходят КПШ в больнице составляет 9,6%.Для собак, которые переносят КПШ в условиях стационара, прогноз для выживания 4.1%.
v Причина шока является важной в определении прогноза.
Ø Животные, обладающие обратимой причиной (например, анестезия, связанное с медикаментами событие), или в одиночку пережившие остановку дыхания имеют гораздо лучший прогноз.
ОБРАЗОВАНИЕ КЛИЕНТА
v Важно помочь владельцам в выборе реанимации (т. е. не реанимировать вообще, непрямой или прямой массаж сердца) в соответствии с клиническим состоянием пациента.
v Если пациент находится в пограничном состоянии, важно сказать хозяевам, что реанимация может быть не в интересах животного.