III. Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Сведения для этого раздела составляются со слов больного и детализируются из медицинских документов, имеющихся в клинической истории болезни и/или на руках больного: описания, заключения, выписки из истории болезни и амбулаторной карты; записи дежурного врача при поступлении и сведений, полученных лечащим врачом от сопровождающих.
Выясняется хронология перенесенных острых и хронических заболеваний, а также выполненных пациенту операциях с уточнением возраста на момент операции, по какому поводу и были осложнения.
Профессиональные и прочие вредности: вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) подвергался ли пациент облучению, профессиональный контакт с радиацией, токсичными химическими веществами, вредные условия труда (какие именно и в какие периоды жизни).
Аллергоанамнез: Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Как они проявлялись и чем были купированы.
Семейный анамнез: Устанавливается перечень заболеваний у кровных родственников: родителей, прародителей: дедушек, бабушек, а также тетей, дядей (как по линии матери, так и отца). Если умерли, в каком возрасте? Причина? При подозрении на наличии семейного анамнеза онкологических и/или эндокринологических заболеваний составляется генеалогическое древо.
Репродуктивный анамнез: у женщин: возраст первой менструации (менархе), с какого возраста установился менструальный цикл, нарушения менструальной цикличности в прошлом, медикаментозное лечение (если проводилось), сколько было беременностей, были ли проблемы с зачатием, аборты, выкидыши, роды, метворожденные и живые дети, кормление грудью (до какого возраста и причина прекращения).
Анамнез болезни (Anamnesis vitae)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Манифестация и течение настоящего заболевания. Составляется со слов пациента и уточняется/дополняется при анализе медицинских документов (выписки, заключения, описания, снимки и пр.). Необходимо зафиксировать насколько возможно точно день, месяц, год начала болезни, вычислить ее длительность к настоящему моменту. Выяснить при каких обстоятельствах было заподозрено и выявлено заболевание. Описать развитие заболевания, какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки? Какие лабораторные и инструментальные исследования сделаны за время болезни, их результат. Развитие болезни за время пребывания в клинике до начала курации (по типу краткого этапного эпикриза).
Данные объективных методов исследования на день курации (заполняется в температурном листе).
Слева на полях обозначается дата на день курации студентом (в скобках указывается день болезни/госпитализации). В температурном листе фиксируются температура (Т°), пульс (П), число дыханий (Д), артериальное давление (АД), № стола, режим (постельный, др.), рекомендации врача (например, обильное питье), карандашом вносятся данные из аналогичного листа истории болезни. В листе назначений карандашом переписывается медикаментозная терапия из клинической истории болезни, авторучкой указывается день курации и отмечаются назначенное пациенту лечение.
По принципу:
Дата Дата (День болезни) Назначения:
Т° 1) стол №
Пульс 2) обильное питье
Д 3) постельный режим
АД и т.д.
Осмотр больного, физикальное обследование
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Общее состояние пациента (удовлетворительное, среднетяжёлое, тяжелое). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния.
Нервная система. Сознание, реакция на окружающее.
Физическое развитие. Оценка типа телосложения (астенический, нормостенический, гиперстенический, смешанный с преобладанием какого-либо типа).
Состояние кожных покровов и слизистых: цвет, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т.п. При описании любой сыпи необходимо указать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д.; преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация). Волосы, пальцы и ногти. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например, пальцы в виде "барабанных палочек" или когти в виде "часовых стекол" и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа.
Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отеки, их локализация, степень плотности, тургор тканей.
Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, заднешейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы.
Пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов шеи.