Российский Университет Дружбы Народов
Медицинский Факультет
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней
История болезни О. Т.И.
Куратор: студентка 3 курса группы МЛ-302
Шен А.
I. Паспортная часть:
1.Ф.И.О: О. Т.И.
2.Возраст: 76 лет
3.Пол: Женский
3. Род деятельности: пенсионер, инвалид 2 группы
5. Дата поступления в стационар 19.03.2013
II. Жалобы при поступлении:
а. Главные -, сухость во рту, жажда, увеличение количества выделяемой мочи.
одышка при физической нагрузке(при ходьбе менее чем на 200 метров или подъеме на 1 этаж)
б. Второстепенные – слабость, головная боль, головокружение, тахикардия, бессоница, отеки и боли в ногах,
III. Анамнез заболевания
Сахарный диабет 2ого типа впервые выявлен в 1994 году при прохождении медосмотра.Принимала гипогликемические средства. С 2009 года принимает инсулин Новомикс 28-26 ед.
В 1994 году выявлена гипертоническая болезнь с максимальным подъемом до 210/100 мм.рт.ст. Принимает Эналаприл 5 мг* 2р, Амлодипин 10 мг н/н, Индапамид 2,5 мг. На фоне этого лечения в домашних условиях артериальное давление составляет 135/85 мм.рт.ст
С 1997 года описывает клинику ангинозных болей в виде болей за грудиной сжимающего характера при небольшой физической нагрузке (при ходьбе и при подьеме по лестнице),проходящих в покое. Нитроглицерин не принимает.
Отеки нижних конечностей и одышка появились в 2005 году.
В 2007 г перенесла ОНМК.
Госпитализирована в плановом порядке для обследования и лечения.
IV. Анамнез жизни
Родилась в Москве в 19.03.2013.Проживает в г.Москве с рождения.В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов, проблем с учебой не имела. В настоящий момент не работает – пенсионер.
Условия жизни удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки отрицает – не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: в детстве- частые ангины. Формирующий полип желудка, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез без особенностей.
Наследственность: Мать страдала гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
V. Настоящее состояние больного:
Общее состояние- Удовлетворительное
Сознание- ясное
Положение- активное
Телосложение- гиперстеническое
Рост-155см Вес 80 кг
Температура тела – 36,5
Индекс массы тела: кг/м2= 80/(1,55)2= 33.3 (избыточная масса тела)
Состояние кожных покровов: Кожные покровы сухие, чистые, бледно-розовой окраски.
Сыпей, кровоизлияний, расчесов, рубцовых и воспалительных изменений нет. Волосяной покров развит по женскому типу.Ногтевые пластинки пальцев рук и ног в норме, без трофических изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу.
Отеки локализуются в нижних конечностях в передней области голени.
Лимфатическая система
Ø Подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, величиной с чечевицу.
Ø Подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, величиной меньше горошины.
Ø Паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, величиной с горошину.
Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненности при ощупывании отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.
Костная система
Жалоб нет.Деформации костей нет. Видимых следов переломов нет. При поколачивании безболезненны.
Суставы
Суставы не увеличены, не имеют ограничений, пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Органы дыхания
Больной жалуется на одышку при физической нагрузке.
Осмотр. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Осиплости голоса, афонии нет. Эскурсия равномерная по всей площади грудной клетки.
Дыхание ритмичное, нормальной глубины, частота дыханий 19 в минуту. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры.
Форма грудной клетки- гиперстеническая
Грудная клетка – симметрична
Ширина межреберных промежутков – умеренная.
Эпигастральный угол – прямой.
Лопатка и ключица выступают слабо.
Тип дыхания – грудной.
Пальпация грудной клетки: безболезненна. Грудная клетка эластичная, резистентная.Голосовое дрожание неизменено на симметричных участках.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клеики выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Lin. Parasternalis Lin. Mediaclavicularis Lin. Axillaris anterior Lin. Axillaris media Lin. Axillaris posterior Lin. Scapularis Lin.paravertebralis | Нижни край 5 ребра Нижний край 6 ребра Нижний край 7 ребра Нижний край 8 ребра Нижний край 9 ребра Нижний край 10 ребра На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | Нижний край 7 ребра Нижний край 8 ребра Нижний край 9 ребра Нижний край 10 ребра На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края легкого:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Lin/ mediaclavicularis Lin. Axillaris media Lin. scapularis | 6 см 8 см 6 см | 8 см 6 см |
Аускультация.
Основной дыхательный шум- везикулярный
Дополнителных шумов таких, как хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Органы кровообращения
1. Сосуды шеи: сонные артерии – “пляски каротид “ нет, симптом Мюссе отрицательный.
Яремные вены- набухание вен не наблюдаются, не пульсируют, симптом Плеша – отрицательный.
2. Осмотр области сердца: Сердечный толчок и сердечный голб отсутствуют, верхушечный толчок визуально не определяется, эктопической пульсации и систолического втяжнения сердечной области нет, во 2м межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляют.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Эктопическая пульпация в области 3 межреберья, пульсация легочной артерии во 2м межреберье справа, аорты во 2 м межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом “кошачьего мурлыканья” над верхушеой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3х створчатым клапаном отсутствует.
Границы относительной тупости сердца
| Правая | 4 межреберье 2 см кнутри от правого края грудины |
| Левая | 5 межреберье по линии Lin. Axillaris ant |
| Верхняя | 3 ребро по линии Lin. Sternalis sinistra |
Поперечный размер относительной тупости сердца- 10 см
Границы абсолютной тупости сердца
| Правая | 4 межреберье по правому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье 2 см кнаружи от линии lin.mediaclavicularis |
| Верхняя | 4 ребро по линии lin. Sternalis sinistra |
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см
Аускультация
Тоны сердца 1 и 2 тон сохранены, ритмичные и звучные.
1 точка – точка выслушивания митрального клапана. Соотношение первого и второго тонов по громкости таково, что первый тон громче второго, но не более чем в 2 раза.
2 точка- точка выслушивания клапанов аорты- Второй тон громче первого.
3 точка- точка выслушивания кларанов легочной артерии – в этой точке второй тон громче первого.
4 точка- точка выслушивания трехстворчатого клапана- первый тон громче второго
5 точка- дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов- громкость обоих тонов в этой точке примерно одинаковая.
Исследование сосудов
Сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльные артерии стопы без видимых изменений. Артериальная пульсация пульсируется на доступных для пальпации артериях.(общей сонной, височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой) При аускультации бедренной артерии тон Траубе и шум Виноградова- Дюрозье не выслушиваются.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, частотой 70 ударов в минуту.
Артериальное давление: Систолическое- 148 мм.рт.ст
Диастолическое- 90 мм.рт.ст
Пульсовое- 58 мм.рт.ст
Из поверхностных вен осмотрю и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки.Вены безболезненны,с окружающими тканями не спаяны. Варикозного расширения вен нет.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта. Запахи изо рта нет.
Слизистая губ. Без высыпаний, изъязвлений углов рта. Мягкое и твердое неба без налета. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета.
Десны. Бледно- розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий т болезненности нет.
Язык. Бледно-розового цвета, влажный, без налета, не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и кровоизлияний нет.
Зев. Бледно-розового цвета, не отечен, нормальной влажности.
Осмотр живота.
Живот симметричный, увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Коллатеральная венозная сеть не выявлена. Пупочной грыжи, грыжи белой линии нет.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области.Симтом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову- Стражеско: Все области кишечника, доступные пальпации(слепая кишка, восходящий, поперечно- ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании- эластичные, безболезненные, расположены правильно.
Перкуссия: Перкуторно тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Наличие жидкости и метеоризм не определяются.
Печень
Осмотр Выбухания и пульсации в области печени не выявлено.
Пальпация: Пальпация печени безболезненна, нижний край закруглен, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курваузье отрицательный.
Перкуссия
Размеры печеночной тупости по Курлову
По правой среднеключичной линии 8 см
По передней срединной линии 10 см
Косой размер 11 см
Селезенка
Перкуссия: длинник (по 10 ребру) 7 см, поперечник 6 см
Пальпация: селезенка не пальпируется
Мочеполовая система
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Почки не пальпируются.. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Область почек не изменена. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается.
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненная.
Нервно- психическая сфера
Сознание ясное. Больной контактен, адекватен. Ориентация во времени и пространстве не изменена. Память сохранена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет.Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена.
План обследований
Ø Общий анализ крови и мочи
Ø Биохимический анализ крови
Ø Исследование натощак глюкозы крови
Ø ЭКГ
Ø Эндоскопическое исследование
Ø ЭХО- кардиография