Осмотр.
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое; крайне тяжелое, агонирующее.
Сознание: ясное, ступор, стопор, кома, бред, галлюцинации,
подавленность, апатия, эйфория, возбуждение двигательное или речевое.
Положение: активное, вынужденное, пассивное, каталептическое.
Цвет кожных покровов: обычный, бледный, синюшный, землистый,
красный, желтый, «бронзовый», наличие акроцианоза, очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папул, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей, локального отека и гиперемии.
Влажность кожных покровов: нормальная, умеренная, повышенная, холодный пот, сухость кожных покровов, шелушение. Тургор кожи нормальный, снижен.
Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, гиперстеническое; правильное или неправильное (из-за деформаций).
Походка: бодрая, вялая, старческая, паретическая, атактическая, паркинсоническая,
приобретенная хромота.
Осанка: прямая, сутулая, «поза просителя», искаженная.
Лицо: спокойное, печальное, страдальческое возбужденное,
маскообразное, одутловатое, лихорадочное, акромегаличное, микседемное, асимметричное, лицо базедовика, «маска Паркинсона», «лицо Гиппократа».
Голос: громкий, тихий, хриплый, сиплый.
Речь: правильная, прерывистая (заикание); произношение ясное, невнятное.
Слизистая рта,..конъюнктивы, губы; цианотичные, бледные,
иктеричные, желтушные.
Глаза: справа или слева - экзофтальм, энофтальм, птоз, миоз, мидриаз, отёк, покраснение, кровоизлияния на конъюнктиве или склере, аниизокория, реакция ее свет - живая, вялая, отсутствует.
Уши: бледность, акроцкгноз, гиперемия.
Шея: выраженная пульсация сонных артерий, переполнение век, отклоние трахея, увеличение объема за счет щитовидной железы или отека.
Отёки: пастозность под глазами, на лице, стопах, голенях, генерализованные; симметричные, асимметричные; бледные, цианотичные; мягкие, плотн
Пальпация
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены; безболезненные, болезненные; плотные, мягкие; подвижные, спаяны между собой, неподвижные. Локализация: подбородочные, в переднем или заднем шейном треугольнике, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, умеренно, чрезмерно; при пальпации выявляется болезненность, наличие опухолевидных образований, воздушной крепитации, флюктуации.
Мышцы: развиты умеренно, слабо, чрезмерно, симметрично, асимметрично; нормотоничны, атоничны, гипертоничны; наличие уплотнений, опухолевидных образований, болей, судорог, параличей и парезов, зон выпадения функции мышцы.
Кости: болезненность при пальпации, перкуссии, нагрузке; наличие деформаций, костных мозолей, утолщений, признаков нарушений целостности (патологическая подвижность, костная крепитация).
Суставы: (оценка производится в сравнении с противоположным суставом) припухлость, покраснение, бледность, деформация; наличие хруста, боли, флюктуации, ограничение подвижности (с определением градуса и указанием сустава).
Позвоночник: движения сохранены, ограничены (с определением градуса и уровня поражения позвоночника), болезненность при движениях (в наклон, вбок, круговых); наличие кифоза; лордоза, сколиоза; напряженность и болезненность паравертебральных мышц; боль при пальпации по ходу остистых отростков и паравертебральных точках (указать позвонки).
Щитовидная железа: диффузное увеличение 1,2,3,4 степени; увеличение одной доли или перешейка; наличие болезненности при пальпации; поверхность - гладкая, бугристая; консистенция - эластичная, мягкая, плотня; наличие узлов (локализация и размеры, плотность, подвижность); шум при аускультации.
4.1 Исследование основных систем организма.
Органы дыхания.
Носовое дыхание: сохранено, затруднено, герпес, выделения из носа (уточнить характер); придаточные пазухи носа (гайморовы, фронтальная) без- или болезненны при пальпации, перкуссии.
Грудная клетка: по форме правильная, деформированная (паретическая, кифотическая, воронкообразная, килевидная). Дыхание -глубокое, поверхностное, Кусмауля, Биотта, Чейн-Стокса. Отставание в дыхании справа, слева. Болезненность кожи, подкожной клетчатки,
межреберных промежутков, ребер, грудины при пальпации. Голосовое.дрожание: умеренной силы, усилено, ослаблено. Частота дыхания.
Перкуссия легких: перкуторный звук не изменен; тупой, тимпанит, коробочный (указать сторону и локализацию). Подвижность нижнего края сохранена, ограничена на... см.
Аускультация легких: дыхание - везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое (локализация). Хрипы: влажные (мелкосредне- крупнопузырчатые), сухие (единичные, множественные; высокие -свистящие, низкие - жужжащие), крепитация (звучная, незвучная), шум трения плевры.
Система кровообращения.
Осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, усиленная пульсация сонных артерий, артерий в ярёмной ямке, над ключицами; напряжение или пульсация шейных вен; варикозное расширение вен груди и живота. При осмотре конечностей: кожные покровы бледные или цианотичные; варикозное расширение вен выражено умеренно, явное с узлообразованием, наличие трофических язв голени (эпителизированные или мацерированные), кольцевидной гиперпигментации локального цианоза, отёков (исчезающих при надавливании или ригидных). •
Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют; пульсация снижена, отсутствует' (указать артерии). Пальпация поверхностных вен (указать каких) по ходу болезненна, при надавливании или поднятии конечности вверх запустевают или остаются в напряженном состоянии.
Пульс - на лучевых артериях одинаков, асимметричен; по напряжению - нормален, снижен, напряжен, отсутствует, по наполнению (нормальный, мягкий, напряженный); определяется частота в минуту (при исследовании других, принцип описания един для всех артерий).
Перкуссия: границы относительной тупости в корме; смещены влево на... см, вправо на... см, вверх на... см. Ширина сосудистого пучка (при перкуссии по Плешу)... см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные; аритмичные - мерцательная аритмия, экстрасистолия, брадисистолия, выпадение тонов. Громкость -умеренная, усиленная, тоны глухие. Первый тон - умеренно громкий, усилен, ослаблен, расщеплен, раздвоен. Второй тон - умеренно громкий, усилен, расщеплен, раздвоен на аорте, на легочной артерии. Третий тон -физиологический, патологический, «митральный», «систолический», ритм перепела. Шум трения перикарда. Плевроперикардиальный шум и др. (углубленный анализ шумов сердца рассматривается в курсе пропедевтики внутренних болезней).
Артериальное давление на верхних конечностях.
Система пищеварения..
Ротовая полость: трещины угла рта; зубы здоровые, кариозные, подвижные, отсутствуют, наличие протезов, болезненности дёсен, разрыхлений, язв, геморрагии, пародонтоза. Язык влажный, сухой, малиновый; налет - белый, коричневый, черный, грязный; наличие трещин, язв, неприятного запаха. Нёбо, зев, задняя стенка глотки: бледные, гиперемированные, желтушные, наличие геморрагии, белого или грязно-серого налета, пузырьков, язв. Миндалины: нормальные, увеличены, отсутствуют, гиперемированы, содержат гнойные пробки, имеется белый и серый налет, некроз, язвы.
Живот: участвует или не участвует в акте дыхания; размеры - нормальные, увеличен, втянут, доскообразный, лягушачий. Видна перистальтика желудка, кишечника: пупок выпячен, втянут; наличие послеоперационных рубцов. Наличие грыж - пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной (описание их состояния). Отёчность брюшной стенки. Округлость живота... см. Метеоризм не выражен, умеренный, сильный. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, напряжен; безболезненный, болезненный (в эпигастрии, левом, правом подреберьях, подвздошных областях, надчревной области, по всему животу.. Симптом Щетхина-Блюмберга - отсутствует, выражен слабо, четкий (указать локализацию). Наличие флюктуации.
Глубокая пальпация живота: сигмовидная, толстая кишка (нисходящий, горизонтальный, восходящий отделы) - болезненны, сгазмирозаны, расширены, вздуты, уплотнены, бугристые на ощупь, подвижны или нет. Желудок: размеры не увеличены, увеличены - нижняя граница желудка на... см ниже, выше пупка. При пальпации без- или болезненный, утолщен, уплотнен, бугристый.
Печень: размеры по Курлову.... Нижний край находится на... см
ниже реберной дуги по среднеключичной линии, на … см ниже
мечевидного отростка. Край печени острый, зазсоуглен; поверхность мягкая, плотная, бугристая, болезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, пальпируется -... см в диаметре, болезненный, эластичный, подвижный, неподвижен.
Селезёнка: не пальпируется, пальпируется - выступает ниже края реберной дуги на... см; безболезненна, болезненна; эластичная, плотная, бугристая.
Почки (слеза, справа): не пальпируются, пальпируются - размеры, болезненность, эластичность, плотность, бугристость, сменяемость. Птоз 1,2,3 степени.
Перкуссия: болезненна или безболезненна; тимпанит по всему животу или имеется тупость во флангах.
Аускультация живота: перистальтика живая, вялая, отсутствует. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой.
Локальный статус.
Включает в себя подробное описание очага патологии, которым может быть анатомический сегмент тела (например: живот, конечность), так и его фрагменты (например: палец, молочная железа, грыжевое выпячивание).
Указывается локализация патологического процесса, описываются положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
Данные рентгенологических и инструментальных
исследований.
Пpи наличии динамики обследования, её необходимо отразить в кураторской истории болезни.
VII Данные лабораторных исследований.
Отражаются в динамике - первые анализы при поступлении и последующие.
8.Локальный статус (описание раны, или области заболевания-нога,рука и т.д.)
9.Обоснование диагноза.
10 Лечение.
Дата, название, описание.
11Дневник.
Дата, краткое отражение общего состояния и локального статуса, их динамики, лечебные мероприятия: фармакотерапия, физиолечение и др.
12 Температурный лист за время курации (в виде грацфика).
13 Эпикриз (краткая история от поступления до выписки)