История болезни
Королевой Виктории Алексеевны, 6 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Острый обструктивный бронхит.
Осложнение основного: ДН II степени
Сопутствующий: Атопический дерматит, подострая фаза, детская форма, локализованный, легкой степени тяжести, с преобладанием пыльцевой сенсибилизации.
Куратор: студентка 4 курса 12 группы
педиатрического факультета Межибовская А.С.
Ярославль, 2014
Паспортная часть.
1. Королёва Виктория Алексеевна.
2. 30,01,2008 (6лет)
3. г.Ярославль.
4.Дата поступления в стационар 06,05,14. Экстренно, бригадой СМП.
5. Диагноз при направлении: острый обструктивный бронхит
6. Состоит на учёте в поликлинике №2.
7. Посещает д/с №35.
8. мама: 26лет,продавец
папа: 28лет, водитель
9. Группа крови 0В(III), резус-фактор (+)
Жалобы на момент поступления.
При поступлении(06.05.14) пациентка предъявляла жалобы на сухой, надсадный, приступообразный кашель, усиливающийся утром; кашель в ночное время, облегчающийся в вынужденном положении (полусидя); экспираторную одышку в покое; заложенность носа; общую слабость.
Жалобы на момент курации.
На момент курации (07.05.14) предъявляла жалобы на сухой, надсадный, приступообразный кашель, усиливающийся утром; экспираторную одышку в покое; заложенность носа; общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания.
Со слов мамы заболевание началось остро 30.04.14, когда после сна в д/с у пациентки начался сильный, приступообразный, сухой кашель, позднее появилась экспираторная одышка. В тот же день обратились к участковому педиатру по м/ж. Было назначено лечение: Беродуал, Лозолван, Эргоферон и Зодак. На фоне назначенного лечения положительной динамики не отмечалось. 05.05.14 повторный визит к педиатру. Был назначен Аскорил. Утром 06.05.14. случился затяжной приступ кашля, ухудшилось общее состояние пациентки, после чего была вызвана бригада СМП. Пациентка доставлена в соматическое отделение КБ №10 для дальнейшего лечения.
Заключение: можно предположить заболевание дыхательной системы (верхних и нижних) отделов. Характер течения: острый. Приобретенное заболевание.
Анамнез жизни.
Мама 26лет, здорова. Папа 28 лет, здоров. Бабушка по папиной линии отмечает аллергию на косметические средства, проявляющуюся в виде ринореи, крапивницы. Оба родителя курящие. Брак зарегистрирован. Ребенок желанный.
Генеалогическое древо:
Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Течение беременности оценивает как хорошее. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось.
Роды в срок (38 недель), экстренное кесарево сечение из-за крупных размеров плода. Слабости родовой деятельности, обвития пуповины, послеродового кровотечения не наблюдалось. Во время родов аспирация околоплодными водами, после чего ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных. Масса при рождении 4140г, рост 57см,, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см. МРИ при рождении =72,6г/см2(норма). Приложена к груди на 2 неделе жизни, после выписки из отделения патологии новорожденных. Сосала грудь вяло. Желтухи в роддоме не было. Остаток пуповины отпал на 5 сутки, пупочная ранка зажила на 9 сутки.
Характер вскармливания на 1 году жизни: ребенок находился на искусственном вскармливании с рождения по рекомендации врача. Получаемые смеси: НАН, Nutrilon. Сроки введения в рацион продуктов и блюд прикорма: фруктовый сок – 3 месяца, фруктовое пюре – 3,5 месяца, овощное пюре – 6 месяцев, каша – 7 месяцев, желток – 7, 5 месяцев, мясное пюре – 8 месяцев, творог – 9 месяцев, кефир – 10 месяцев, цельное молоко – 11 месяцев.
Динамика моторного развития ребенка на первом году жизни.
Самостоятельно держит голову с 2 месяцев
Переворачивается с 4 месяцев
Сидит с 7 месяцев
Ползает с 8 месяцев
Стоит с 9 месяцев
Начала ходить с 10 месяцев
Улыбается с 2 месяцев
Узнает мать с 2 месяцев
Начала гулить 6 месяцев
Начала произносить первые слоги с 12 месяцев
Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.
Первые зубы прорезались в возрасте 6 месяцев, к году было 20 зубов.
Все прививки выполнены по возрасту.
По физическому развитию соответствует возрасту. Рост = 114см, вес = 32,5 кг.
Среди перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ и ветряную оспу (в 3,5 года).
Аллергологический анамнез.
С 1 года имеет диагноз атопический дерматит. Поллиноз.(во время цветения весной наблюдается ринорея и зуд) Состоит на учете у аллерголога по м\ж. ПРИТ-тесты не проводились по состоянию здоровья.
Контакт с больными туберкулезом, с инфекционными острозаразными больными за предшествующие поступлению 3 недели отрицает.
Живет в благоустроенной квартире. Имеет домашнее животное: морскую свинку. Питается регулярно, разнообразно, примерно 4 раза в день. В детский сад пошла с 2 лет.
Заключение по анамнезу жизни: выявлены неблагоприятные факторы (факторы риска).
1. Табакокурение обоих родителей.
2. Наличие аллергии у близких родственников (бабушка по папиной линии)
3. Аспирация околоплодными водами в инртанатальном периоде.
4. Кесарево сечение экстренное.
5. Крупые размеры плода при рождении.
6. Искусственное вскармливание с рождения.
7. Нарушение питания на 1 году жизни (введение в рацион цельного козьевого молока на 11 месяце жизни)
8. Частые ОРВИ.
9. Наличие домашнего животного дома.
10. Наличие диагноза атопический дерматит с 1 года.
Данные факторы способствуют развитию патологии органов дыхательной системы.
Данные объективного исследования.
7.05.14, восьмой день болезни. Второй день пребывания в стационаре.
Общее состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное. С другими детьми контактирует хорошо. Температура тела 36,6.
Масса 32,5 кг, рост 114 см, окружность головы 52см, грудной клетки 58 см. Индекс массы тела= 25кг\м2 Кожные покровы бледные, сухие; есть периорбитальные тени. На тыльных поверхностях кистей, передней поверхности шеи, в периоральной области – сухие корочки после расчёсов (экскориации), локализованные. Видимые слизистые и склеры чистые, влажные, обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, развита симметрично. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 2 см, у края грудины 1,5 см, под углом лопатки 2,5 см. Отеков нет. Тургор и эластичность тканей сохранены. Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, пальпация их безболезненна, мякгой консистенции, ни с чем не спаяны. Мышцы развиты равномерно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. При пальпации мышцы безболезненны.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, искривления позвоночника нет. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая(эпигастральный угол =90о). Симптомы «барабанных палочек», «часовых стекол» не выявляются. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков болезненности нет. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей при пальпации не выявляется. Плоскостопия не выявлено.
Суставы при осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. При пальпации суставы безболезненны, местная температура не повышена. Хруст отсутствует. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.
Органы дыхания. ЧДД 38 в минуту, дыхание ритмичное, типа дыхания – смешенный. Носовое дыхание затруднено. Кашель сухой, надсадный, приступообразный, преимущественно утром. Экспираторная одышка в покое, проявляющаяся изменением частоты дыхания до 38 в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково над всеми отделами легких. По данным сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный над всеми отделами легких. Границы легких:
| Средне- ключичная | Подмышечные | Лопа- точная | Околопоз- воночная | |||||
| передняя | средняя | задняя | ||||||
| справа | VI ребро | VII ребро | VIII ребро | IX ребро | XI – X ребро | Остистый отр. XII | ||
| слева | - | VII ребро | IX ребро | IX ребро | X ребро | Остистый отр. XI | ||
Подвижность нижнего края легких 6 см. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, диффузные сухие хрипы над всей областью лёгких. Крепитация не выслушивается. При бронхофонии на симметричных участках выслушивается невнятная речь.
Органы кровообращения. Грудная клетка над областью сердца не изменена, верхушечный толчок определяется в V межреберье, пульсация сосудов шеи и эпигастрия не определяется. Венозная сеть на груди и животе не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричный. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, площадью 1,5 см, неусиленный. Систолическое дрожание не выявляется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнутри от парастарнальной линии
Левая – по левой срединно-ключичной линии
Верхняя – II межреберье
Поперечник сердца 9 см, ширина сосудистого пучка 4 см.
Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая оболочка рта влажная, розового цвета, без налета и высыпаний.
Зубная формула: V IV III II 1 1 II III IV V
V IV III II 1 1 II III IV V
Небные дужки, задняя стенка глотки не изменены, миндалины не выступают за пределы небных дужек.
Аппетит снижен, диспептических расстройств не отмечает. При осмотре живота видимой перистальтики не наблюдается. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в полости живота нет.
Глубокая методическая пальпация по Образцову. Сигмовидная кишка пальпируется как плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 2 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 4-5 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластической консистенции, размером 1,5-2 см. Большая кривизна и привратник желудка не пальпируются. Болезненности при пальпации болевых точек: гастритической, дуоденальной, пилоро-дуоденальной, Де Жардена, Мейо-Робсеона, Кера не определяется. Болевые симптомы: Георгиевского-Мюсси, Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Опенховского отрицательные.
Пальпация печени. Нижний край печени невыступает из-под нижнего края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10х9х7.
Стул регулярный, оформленный, без примесей.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выбухания области почек не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез адекватный. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное.
Неврологический статус. Нервно –психическое развитие соответствует возрасту. Парезы и параличи отсутствуют. Ассиметрии лица, глазных щелей, языка, расстройства глотания, зрения, слуха, вкусовой рецепции не наблюдается. Физиологические рефлексы: брюшные, подошвенные выражены умеренно, сухожильные рефлексы с рук и ног симметричны, выражены умеренно. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
Эндокринная система. Пропорция туловища и конечностей соответствует возрасту. Половые органы развиты по женскому типу в соответствии с возрастом. При пальпации щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная.
Заключение по данным объективного исследования:
Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В результате физикального обследования было обнаружено: бледность кожных покровов, периорбитальные тени; На тыльных поверхностях кистей, передней поверхности шеи, в периоральной области выявлены сухие корочки после расчёсов (экскориации), локализованные. Ребенок повышенного питания (ИМТ=25кг\м2); затрудненное носовое дыхание; экспираторная одышка в покое (тахипноэ до 38 в покое); сухой, надсадный, приступообразный кашель; при аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, диффузные, сухие хрипы над всей поверхностью лёгких;