| Обструктивный бронхит | Бронхиолит | Очаговая пневмония | |
| Этиология | РС вирус, риновирус, коронавирус, цитомегаловирус. | РС-вирус, реже вирус парагиппа, цитомегаловирус, аденовирус микоплазма, хламидии. | Пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка, кишечная палочка, вирусы, риккетсии, микоплазма и др. |
| Возраст | Чаще 1 – 4 года | 1-2 года (чаще 5-6 мес.) | Любой |
| Начало | Острое | Острое | Острое, часто как осложнение ОРВИ |
| t тела | Субфебрильная, либо нормальная | Субфебрильная, чаще фибрильная | Субфебрильная, фебрильная |
| Кашель | Сухой, приступообразный, затем влажный | Сухой, свистящий, через 1-2 дня - влажный | Сухой или малопродуктивный, интенсивный |
| Характер дыхания, перкуторные и аускультативные изменения | Одышка экспираторного типа (ЧД до 50 в мин) Перкуторно: ясный легочный звук, часто с коробочным оттенком. Ауск.: жесткое дыхание, диффузные, разнокалиберные сухие, затем влажные хрипы. | Одышка (ЧД до 60-80 в мин.), раздувание крыльев носа, напряжение грудино-ключично-сосцевидных мышщ. Перкуторный звук с коробчатым оттенком. Ауск.: рассеянные свистящие сухие хрипы, мелкие влажные хрипы на вдохе и в начале выдоха | Тахипноэ, одышка. Притупление перкуторного взука над очагом. Усиление бронхофонии, хрипы, усиление или ослабление дыхания над очагом |
| R-исследование | Усиление легочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы | Вздутие легких, усиление легочного рисунка, низкое расположение купола диафрагмы | Очаги затемнения гомогенного характера, чаще в средней и базальных сегментах нижней доли |
| ОАК | Возможен небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ | Увеличение СОЭ, лейкоциты в норме или умерено снижены; снижение кислородной емкости крови | Лийкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево |
| Изменения в ССС | Тахикардия в период лихорадки | Тахикардия, приглушение тонов, сужение границ относительной тупости | Тахикардия в период лихорадки |
Клинический диагноз.
На основании предварительного диагноза, результатов лабораторных и инструментальных обследований (в ОАК выраженная эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз; в ОАМ выраженная лейкоцитурия; на рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено), а так же дифференциального диагноза ставлю клинический диагноз:
Основной: Острый обструктивный бронхит.
Осложнение основного: ДН II степени
Сопутствующий: Атопический дерматит, подострая фаза, детская форма, локализованный, легкой степени тяжести, с преобладанием пыльцевой сенсибилизации.
Построчное обоснование диагноза:
Острый – тк заболевание началось остро
Обструктивный – тк есть синдром диффузной бронхиальной обструкции(диффузные, сухие хрипы; экспираторная одышка(ЧД до 38 в покое); сухой, надсадный кашель.)
Бронхит острое воспаление слизистой бронхов без признаков поражения легочной ткани; в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз.
ДН II степени – тк есть экспираторная одышка в покое (ЧД до 38)
Атопический дерматит – тк есть диагноз с 1 года; состоит на учете у аллерголога; наследственная отягоженность (аллергия у родственника 2 линии); наличие на коже экскориаций в периоральной области, на передней поверхности шеи, на тыльной стороне обеих кистей; выраженная эозинофилия в ОАК;
Подострая фаза: при общем осмотре выявлены сухие коорочки после расчесываний (экскориации), не сопровождающиеся зудом.
Детская форма: кожные высыпания локализуются, на тыле кистей, в периоральной области, на передней поверхности шеи
Локализованный: площадь вовлечения в процесс не более 10%, вне очагов кожа не изменена, зуд отсутствует
Легкой степени тяжести: локализованные проявления, редкие обострения, длительные ремиссии
Преобладание пыльцевой сенсибилизации: отмечается ухудшение во время цветения растений
Принципы лечения.
Режим палатный, затем - общий. Стол №13, обильное щелочное питье – до 100 мл/кг в сутки (теплый чай, морс).
1) Противовирусные препараты при сохраняющихся признаках ОРВИ и интоксикации: ингавирин, кагоцел
2) Антибиотики при бронхите микоплазменной и хламидийной этиологии, при наслоении вторичной инфекции: азитромицин, эритромицин, кларитромицин
3) Средства, облегчающие отхождение мокроты (муколитики, муколитики-мукокинетики, муколитики-мукорегуляторы): аскорил, лазолван, амбробене
4) Бронхолитики для ликвидации бронхообструктивного синдрома, восстановления цилиарного аппарата, улучшения отхождения мокроты: беродуал, пульмикорт, бекотид
5) Противокашлевые при мучительном кашле: синекод
6) Жаропонижающие при выраженной гипертермии: нурофен, парацетамол
7) Витаминотерапия
8) Массаж грудной клетки
9) Для лечения атопического дерматита: сосудосуживающие назальные капли – ксилен, рино-стоп. Космецевтики – увлажнение и смягчение кожи. Антигистаминные препараты – зодак, цетрин, кларитин, кестин. Гипоаллергенная диета, аэрация помещения.
Дыхательная гимнастика.
10) Дыхательная гимнастика.
Лечение больного.
Режим общий, стол №13 с усиленным питьевым режимом.
Ингаляции с беродуалом 3 р/д
Ингаляции с пульмикортом 2 р/д
Аскорил по 1 столовой ложке 3 р/д
Ксилен в нос 2 р/д.
Дневник курации.
| Дата | Состояние больной | Назначения |
| 07.05.14 | Состояние пациентки средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на сухой,приступообразный кашель, усиливающийся утром, заложенность носа, экспираторную одышку в покое; общую слабость. Температура тела 36,6ºС. Носовое дыхание затруднено, частота дыхания 38 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие, диффузные хрипы, пульс – 95 в минуту,. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | Режим общий, стол №13 с усиленным питьевым режимом. 1. Ингаляции с беродуалом 3 р/д 2. Ингаляции с пульмикортом 2 р/д 3. Аскорил по 1 столовой ложке 3 р/д 4. Ксилен в нос 2 р/д |
| 08.05.14 | Состояние пациентки средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на сухой кашель, усиливающийся ночью и утром, заложенность носа, экспираторную одышку в покое. Температура тела 36,7ºС. Носовое дыхание затруднено, частота дыхания 36 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, пульс – 96 в минуту, При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | Режим общий, стол №13 с усиленным питьевым режимом. 1. Ингаляции с беродуалом 3 р/д 2. Ингаляции с пульмикортом 2 р/д 3. Аскорил по 1 столовой ложке 3 р/д 4. Ксилен в нос 2 р/д |
Эпикриз.
Больная Королева Виктория Алексеевна поступила в стационар 6 мая 2014 года в экстренном порядке. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сухой, надсадный, приступообразный кашель, усиливающийся утром; кашель в ночное время, облегчающийся в вынужденном положении (полусидя); экспираторную одышку в покое; заложенность носа; общую слабость.
В клинике на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования и дополнительных методов обследования выставлен клинический диагноз:
Основной: Острый обструктивный бронхит
Осложнения основного диагноза: ДН II степени
Сопутствующий: Атопический дерматит, подострая фаза, детская форма, локализованный, легкой степени тяжести, с преобладанием пыльцевой сенсибилизации.
Больной проводилось лечение: Ингаляции с беродуалом 3 р/д, Ингаляции с пульмикортом 2 р/д, Аскорил по 1 столовой ложке 3 р/д, Ксилен в нос 2 р/д.
На момент окончания курации больной продолжает лечение в стационаре.
Рекомендации при выписке: осмотр педиатра 1 раз в квартал, осмотр ЛОРом 2 раза в год; профилактические прививки – не ранее, чем через 2 недели после выздоровления; профилактические физиопроцедуры, горячие ванны; занятия ЛФК; гипоаллергенная диета; употребление в пищу продуктов, богатых витаминами.
Прогноз для заболевания: благоприятный
Прогноз для жизни: благоприятный.
Литература.
1. Методическое пособие по написанию академической истории болезни на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой внутренних болезней. – О.В.Белозерова
2. Лекционный материал кафедры
3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1985
4. https://studentmedic.ru/
Дата Подпись куратора