1)ЭКГ:
Ритм правильный синусовый,ЧСС – 72 ударов в минуту.Гипертрофия левого желудочка.
2)УЗИ огранов брюшной полости:
Патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявленно.
Диагноз и его обоснование
Наличие симметричных поражений суставов, утренней скованности в сочетании с типичным возрастом начала и женским полом позволяет предположить у пациентки наличие ревматоидного артрита.
По критериям Американской ревматологической ассоциации:
1.Утрення скованность.Более 3-х суставов(пястно-фаланговых,межфаланговых,лучезапястных,плечевых,коленных).
2.Симметричность поражений суставов.
3. Положительный ревматоидный фактор ((48 МЕ/мл)
4. Наличие рентгенологических изменений,характерных для ревматоидного артрита. (при данной госпитализации рентгенография суставов не проводилась,но имеются результаты предыдущего исследования,на которых имеются характерные изменения).
На основании вышеперечисленных критериев,можно установить ревматоидный артрит, на основании результатов иммунологического исследования можно говорить, что ревматоидный артрит,серопозитивный.
АЦЦП? т.к. данное исследование не проводилось, поэтому для уточнения требуется проведение ИФА на определение антител к циклическому цитруллиновому пептиду. Активность процесса II степени?, т. к. присутствуют боли в суставах в покое и при движениях, утренняя скованность, болевое ограничение подвижности, а также припухлость суставов, СОЭ = 48 мм/ч, уровень, повышение фибриногена, поражение внутренних органов не выраженное, С-реактивный белок отсутствует, альфа-2-глобулина нет. Заболевание длится более 2-х лет, поэтому поздняя клиническая стадия, рентгенологическая стадия?,т.к. последнее исследование было в 2010 г.
Функциональная недостаточнось III,т.к.данное заболевание обуславливает ограничение профессиональной и непрофессиональной деятельности, но самообслуживание сохранено.
На основании выше перечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз:
Ds: Ревматоидный артрит,серопозитивный,АЦЦП?,активность II?,рентгенологическая стадия?,функциональная недостаточность суставов III.
План лечения
1.Tab. Methelprednisolone 4mg 1 раз в день(утром)
2.Tab.Methotrexati 7,5mg 1 раз в неделю
3.Tab.Omeprasoli 20 mg 1 раз в день
4.Sol.Boltareni 2,5-3ml в/м 2 раза в день
Дневник
13.03.2013
Больная находиться на стационарном лечении 3 день.
Жалобы: На боли в пястно-фаланговых, межфаланговых, лучезапястных суставах, скованность в данных суставах в утренние часы до обеда. Припухлость в пястно-фаланговых суставах.
Status praesens:состояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное.Дыхание везикулярное,хрипы не выслушиваются,ЧД=17 в мин.Сердечные тоны ясные,ритмичные,пульс-72 уд. в мин,ЧСС=72 уд. в мин,АД=120/80 мм.рт.ст.Живот б/б.Мочеиспускание в норме.
Терапия в полном объёме.
14.03.2013
Больная находиться на стационарном лечении 4 день.
Жалобы: на боли в межфаланговых,лучезапястных суставах,скованность в них до полудня,хруст в коленных суставах,плохой сон.
Status praesens:состояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное.Дыхание везикулярное,хрипы не выслушиваются,ЧД=16 в мин.Сердечные тоны ясные,ритмичные,пульс-72 уд. в мин,ЧСС=72 уд. в мин,АД=105/70 мм.рт.ст.Живот б/ б.Мочеиспускание в норме.
Терапия в полном объёме.
15.03.2013
Больная находится на стационарном лечении 5 день.
Жалобы: на боли в межфаланговых,лучезапястных суставах,скованность в вышеуказанных суставах в утренние часы(до 10ч).
Status praesens:состояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное.Дыхание везикулярное,хрипы не выслушиваются,ЧД=17 в мин.Сердечные тоны ясные,ритмичные,пульс-73 уд. в мин,ЧСС=73 уд. в мин,АД=115/75 мм.рт.ст.Живот безболезненный.Мочеиспускание в норме.
Терапия в полном объёме.
18.03.2013
Больная находится на стационарном лечении 8 день.
Жалобы: на умеренную скованность в пястно-фаланговых,межфаланговых,лучезапястных,плечевых суставах в утренние часы.
Status praesens:состояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное.Дыхание везикулярное,хрипы не выслушиваются,ЧД=17 в мин.Сердечные тоны ясные,ритмичные,пульс-72 уд. в мин,ЧСС=72 уд. в мин,АД=120/80 мм.рт.ст.Живот безболезненный.Мочеиспускание в норме.
Отмечается улучшение состояния.Больная готовится к выписке.
Эпикриз
Леонова Татьяна Павловна,1952 г.р.,поступила 11.03.2013 г в МУЗ ГКБ СМП №25 ревматологическое отделение по направлению МУЗ Поликлиника № 1 с направительным Ds:Ревматоидный артрит. Больная предъявляла жалобы на боли в пястно-фаланговых,межфаланговых,лучезапястных,плечевых,коленных суставах,припухлость,болевое ограничение подвижности и скованность в вышеуказанных суставах в утренние часы до полудня,головные боли.Впервые диагноз был поставлен в 2004 году.Периодически проходила стационарное лечение в ревматологическом отделении.Были проведены лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза. На основании диагностических критериев,таких как,поражение суставов(припухлость,болевое ограничение подвижности и скованность сустовов),результатов серологических тестов(ревматоидный фактор «+»),обнаружение маркёров острой фазы воспаления(из результатов ОАК было выявленно повышенное СОЭ 48 мм/ч) и длительности симптомов более 6 недель,позволило выставить диагноз ревматоидный артрит,на основании результатов иммунологического исследования можно говорить,что ревматоидный артрит серопозитивный,активность процесса II степени?,т.к. есть боли в суставах в покое и при движениях,скованность в них до полудня,болевое ограничение подвижности,стабильно отмечается припухлость суставов,СОЭ до 48 мм/ч,уровень фибриногена повышен,но поражение внутренних органов выражено не чётко,не отмечается лейкоцитоза,субфебрилитета,так же нет данных подтверждающих наличие С-реактивого белка,повышенного уровня сиаловых кислот,альфа-2-глобулинов;выставить позднюю клиническую стадию можно основываясь на том,что заболевание протекает больше 2 лет; рентгенологическая стадия?,т.к.рентгенография сутавов верхних и нижних конечностей не проводилась нельзя достоверно установить на данный момент рентгенологическую стадию РА; функциональная недостаточнось II,т.к. у больной выражено ограничение движений,что лишает её возможности трудовой деятельности и снижение возможности к самообслуживанию.Основываясь на выше изложенном был выставлен окончательный клинический Ds: Ревматоидный артрит,серопозитивный,активность II?,ренгенологическая стадия?,функциональная недостаточность II.Было назначено соответствующее лечение:Tab. Methelprednisolone 4mg 1 раз в день(утром),Tab.Methotrexati 7,5mg 1 раз в неделю,Tab.Omeprasoli 20 mg 1 раз в день,Sol.Boltareni 2,5-3ml в/м 2 раза в день.На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось боли в суставах уменьшились,скованность в них значительно уменьшилась,в т.ч. и по продолжительности,исчезла припухлось суставов.Больная выписана 19.03.2013 с рекомендациями дальнейшего приёма лекарственных средств и амбулаторного наблюдения.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.Для выздоровления прогноз не благоприятный,т.к. заболевание имеет хроническое течение со склонностью к прогрессированию.Для трудоспособности прогноз также не благоприятный,так как ограничивает физические возможности больной.
Качество жизни снижено.