Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД -17 в минуту. Дыхание ритмичное. Одышки нет. При проведении сравнительной перкуссии звук ясный (легочный), одинаковый с обеих сторон. Дыхание везикулярное.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье 1 см влево от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Патологических шумов нет. Пульс: 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/100 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Живот обычной формы, симметричен, не вздут. Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен нет. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы (Менделя, Щеткина – Блюмберга) отрицательные. Печень, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются. Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.
Система мочеотделения
Визуально в поясничной области патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы: Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягко-эластической консистенции. Кожа не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Рост невысокий, телосложение нормостеническое, части тела пропорциональны, вторичные половые признаки по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное, речь правильная, мышление логичное. Память и интеллект сохранены. Настроение ровное. Навязчивых идей нет. Походка ровная, спокойная. Сухожильные и кожные рефлексы в норме. Дермографизм – поздний, розовый, локализованный, нестойкий. Парезы и параличи отсутствуют. Болевая чувствительность сохранена, равномерна. В позе Ромберга устойчива.
Осмотр ЛОР – органов:
Нос и околоносовые пазухи: Форма наружного носа не изменена. Области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух безболезненна с обеих сторон, передней стенки верхнечелюстной пазухи умеренно болезненна слева. Пальпация в местах выхода 1 и 2 ветви тройничного нерва безболезненна. Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние несколько снижено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка носа справа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, слизисто-гнойные отделяемые в общем носовом ходу. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление слизистого секрета.
Полость рта: Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розовая, влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез без особенностей. Язык подвижный, влажный, розового цвета, сосочки выражены умеренно. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная, мягкое небо подвижно. Зубы санированы.
Глотка:
Ротоглотка (мезофарингоскопия): Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые. Небные миндалины гипертрофия 1 степени, поверхность гладкая. Задняя стенка глотки несколько гиперемирована. Глоточный рефлекссохранён.
Носоглотка (эпифарингоскопия): Свод носоглотки свободен. Слизистая оболочка розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Глоточная, трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка (гипофарингоскопия): Грушевидные синусы симметричны. Слизистая оболочка розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы и грушевидные синусы свободны.
Гортань: правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, полностью смыкаются при вдохе, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Дыхание не нарушено. Голос звучный.
Регионарные лимфатические узлы: Визуально не определяются. При пальпации не определяются
Уши:
Правое ухо (АД): Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо (AS): Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Слуховой паспорт
Правое ухо Левое ухо
6м ШР 6м
6м РР 6м
- СО -
60 С128к 60
15 С2048 15
+ Ринне +
- Вебер -
Предварительный диагноз
На основании
жалоб
на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух.
анамнеза
в 1977 году после переохлаждения перенесла острый левосторонний верхнечелюстной синусит, в 1979 году наружная левосторонняя гайморотомия. В последующем 1994,1995,1997,2005,2010 года периодические обострения хронического левостороннего верхнечелюстного синусита. Обострения заболевания на фоне простудных реакций, настоящее обострение началось 1 неделю назад, после переохлаждения, когда появились симптомы - слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух.
данных ЛОР осмотра
выражено слева: отечность мягких тканей лица, болезненность верхнечелюстных пазух, их гиперемия, затрудненное дыхание через нос, слизисто – гнойное отделяемое, при передней риноскопии – слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление слизистого секрета.
Можно предположить диагноз хронический левосторонний верхнечелюстной синусит, стадия обострения.
План обследования
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. электрокардиография
4. рентгенография придаточных пазух носа
5. микробиологическое исследование мазка на флору и чувствительность к антибиотикам