Общие сведения
Фамилия, имя, отчество: ХХХ
Возраст: 52 года
Образование: среднее специальное
Профессия: слесарь
Место работы:
Место жительства: г. Москва
Дата и час поступления в стационар: 4.03.07 г., ночью
Кем направлен больной: СМП
Диагноз направившего учреждения: ЖКК, гипертоническая болезнь 3 степени
Диагноз при поступлении: хронический панкреатит в стадии обострения
Клинический диагноз:
А)основное заболевание: острый панкреатит
Б)осложнение основного заболевания: киста головки поджелудочной железы
В)сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 степени
Операция: не было
Дата выписки: 15.03.07 г.
Жалобы
На момент курации жалобы на интенсивные боли в левой подрёберной и эпигастральной областях, слабость.
Жалобы при поступлении: интенсивные боли по всему животу, возникшие после приёма обильного количества копчёной и солёной пищи, алкоголя, длящиеся 1 день, тошнота, неукротимая рвота желудочным содержимым с прожилками крови, повышение АД до 210/110 мм.рт.ст.
Anamnesis Morbi
марта 2007 г. больной впервые отметил появление интенсивных болей по всему животу, возникших после приёма обильного количества копчёной и солёной пищи, алкоголя, сопровождающихся тошнотой, неукротимой рвотой желудочным содержимым с прожилками крови. Приступ ничем не купировал. Спустя сутки СМП больной был направлен в ГКБ №71. Состояние больного на момент поступления удовлетворительное, объективно: бледность кожных покровов, температура тела 36.60С, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, АД 210/110 мм.рт.ст., отмечается болезненность по всему животу, преимущественно в эпигастральной области. Предположительный диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения. За время нахождения в клинике больному были выполнены: УЗ-иследование, ЭКГ, общий анализ крови, б/х крови, анализ мочи, анализ крови (ВИЧ, HBsAg). Была назначена терапия: глюкоза 5% 400 мл+новокаин 0.25% 200 мл, инсулин 5 ЕД, церукал 1.0 мл в/м, ацилок 1.0 мл в/м, гемодез 400 мл, омез 1т. н/н, цефазолин 1 т./3 раза в день, но-шпа 2.0 мл, папаверин 2.0 мл, аскорбиновая кислота 10 мл, трихопол 1т/3 раза в день. Использование консервативной терапии привело к исчезновению болей и улучшению общего состояния больного.
Anamnesis vitae
Больной родился 13.11.54 г., в Москве, в срок. Вскармливался грудным молоком матери. Рос и развивался нормально. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Детских болезней не помнит. Учился неохотно. После школы получил среднее техническое образование. Служил в армии. На данный момент работает в …..режим труда не нормирован, работа не связана с профессиональными вредностями. Питание в течение жизни регулярное, обильное, предпочтение отдаёт копчёным и солёным блюдам. Спортом не занимался. Семейное положение: женат, имеет 2 детей (здоровы). Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живёт в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Травм, операций не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Наличие сахарного диабета, венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Отмечает наличие аллергических реакций на пенициллин (сыпь по типу крапивницы), йод (ожоги). Вредный привычки: алкоголь еженедельно, по 500 мл. Курение, злоупотребление наркотическими средствами отрицает.
Настоящее состояние больного (status presents)
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо патологических процессов.
Тип телосложения: нормостенический, степень упитанности повышенная, рост 1.73 см, вес 80 кг. ИМТ 26.
Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска кожи розовая, отмечается повышенная потливость. Окраска конъюнктивы век и склер нормальная. Рубцов нет. Эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Волосы и ногти без изменений.
Подкожная клетчатка: развита избыточно, толщина кожной складки у угла лопатки 3 см, на уровне пупка 4 см. Отёков нет.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные л/у размером около 6 мм и паховые размером около 1 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы умеренное, мышечная сила верхних и нижних конечностей удовлетворительная. Атрофий и гипотрофий не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
При обследовании костей (черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей) деформаций не наблюдается. Болезненности при пальпации нет. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформаций, припухлости не отмечается. Пассивные и активные движения выполняет в полном объёме.
Грудные железы симметричные, правильной формы, при пальпации патологических образований не выявлено.
Органы дыхания
Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.
Дыхание через нос свободное. Форма носа не изменена. Патологического отделяемого нет. Обоняние без изменений. Голос чистый, низкий.
Грудная клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Ключицы и лопатки на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке, эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое дрожание не изменено. Длина окружности на высоте максимального вдоха 101 см, на высоте выдоха 95 см.
При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек: спереди - справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга: справа - 4.5 см, слева - 5 см.
Нижние границы лёгких:
1.Правое лёгкое:
-по окологрудинной линии 5 межреберье
по средне-ключичной линии 6 ребро
по передней подмышечной линии 7 ребро
по средней подмышечной линии 8 ребро
по задней подмышечной линии 9 ребро
по лопаточной линии 10 ребро
по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
. Левое лёгкое:
по передней подмышечной линии 7 ребро
по средней подмышечной линии 8 ребро
по задней подмышечной линии 9 ребро
по лопаточной линии 10 ребро
по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева:
средняя подмышечная линия 6 см
лопаточная линия 5 см
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми полями лёгких.
Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):
правая в 4 межреберье по правому краю грудины
левая на 1 см левее среднеключичной линии в 5 межреберье
верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи - без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 80 уд/мин. АД на левой руке 140/90 мм.рт.ст., на правой 140/95 мм.рт.ст. При осмотре подкожные вены не изменены.
Органы пищеварения
Жалобы изложены в разделе «Жалобы».
При опросе: аппетит хороший, в течение дня употребляет достаточное количество пищи и жидкости, жевание и глотание в норме; стул регулярный, испражнения оформленные, без патологических выделений.
При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны бледно-розовой окраски.
Язык розовой окраски, влажный, обложен беловатым налётом; расположен по срединной линии. Нёбные дужки без патологий.
Живот при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не наблюдается. Длина окружности живота на уровне пупка 84 см.
При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, отмечается инфильтрат в подложечной и левой подрёберной области.?? Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 7 м, цилиндрической формы, диаметром около 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная.
Размеры печени по Курлову:
по среднеключичной линии 13 см
по срединной линии 8 см
по левой рёберной дуге 6 см.
Печень не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Область поджелудочной железы при пальпации безболезненна. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Шоффара и Дежардена отрицательные.
Селезёнка не пальпируется. При перкуссии селезёнки по 10 ребру - длинник 8 см, поперечник 4 см (между 9 и 11 рёбрами).
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре области почек патологические изменения не выявлены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные. Мочевой пузырь не пальпируется.
Нервно-психический статус
Сознание ясное, легко вступает в контакт. Интеллект нормальный, речь не изменена. Нарушений со стороны всех видов чувствительности не выявлено. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) не определяются. Симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не выявлено.
Предварительный диагноз
Хронический панкреатит в стадии обострения.
План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
.Б/х анализ крови
.Коагулограмма
.Исследование серологических реакций
.Рентгенография грудной клетки
.ЭКГ
.Эзофагогастродуоденоскопия
.УЗ-исследование органов брюшной полости