Российский Университет Дружбы Народов
Медицинский факультет
Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний
Зав.Кафедрой, д.м.н., проф. Кобалава Ж.Д
История болезни
Куратор: Тотаева Дана
Преподаватель: Багманова Н.Х.
Общие сведения
Фамилия, Имя, Отчество: Коротаев Александр Валерьевич
Пол: мужской
Возраст: 22 года
Профессия: учащийся МГУ
Время поступления в клинику: 23.03.12 г.в 17:48.
Жалобы
Основные:
- На кашель, с отхождением слизистой мокроты.
- На температуру до 38-39 градусов.
Дополнительные:
-На общую слабость.
История настоящего заболевания
Заболел ОРВИ 2 недели назад. Принимал жаропонижающие, противовирусные препараты. Хронические заболевания отрицает. В связи с ухудшением состояния, был госпитолизирован в ГКБ № 64.
История жизни больного
Место рождения. Развитие в детском и юношеском возрасте: родился в Воронеже в благополучной семье. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительными. С раннего детства рос и развивался нормально, наравне со сверстниками.
Семейный анамнез: холост
Образование: неоконченное высшее
Профессиональный анамнез: не работает
Наследственный анамнез: не отягощен.
Жилищно-бытовые условия: живетв общежитии, бытовые условия удовлетворительные
Вредные привычки: нет.
Аллергологический анамнез: аллергий не имеет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Отрицает: СД, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ и другие венерические заболевания, онкозаболевания, психические расстройства, травмы.
Перенесенные операции:
Не переносил.
Настоящее состояние больного
Общее состояние: относительно удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура тела: 37,0° С.
Телосложение: нормостеническое (эпигастральный угол 90°).
Рост: 183 см.
Вес: 89 кг.
Индекс массы тела: (вес/рост2): ИМТ= 24,3 кг/м2 (нормальный вес).
Кожа и слизистые оболочки: кожа бледно-розового цвета, эластичность и тургор нормальные. Зуда нет. Сыпи, кровоизлияния, пигментации, рубцы отсутствуют. Повышенной потливости нет. Ногти и волосы без изменений.
Подкожно-жировая клетчатка: нормально развита, абдоминальное ожирение отсутствует. Окружность талии 85 см. Отеков и пастозностей нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, околоушные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, безболезненны.
Мышечная система: жалоб нет. Степень развития умеренная. Болезненность при пальпации не выявляется. Тонус мышц и мышечная сила удовлетворительные. Атрофия, расстройства функции мышц, параличи, парезы и судороги отсутствуют.
Костная система: жалоб нет. Деформация, искривление костей, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствуют. Кости при поколачивании безболезненны. Кифоза, сколиоза, лордоза нет.
Суставы: жалоб – болей в суставах нет. Утренняя скованность отсутствует. Деформация, припухлость, болезненность суставов не наблюдается. Движения в полном объеме.
Органы дыхания
Жалобы: Кашель, с отхождением вязкой слизистой мокроты желтого цвета.
Осмотр: носовое дыхание свободное, носовых кровотечений нет. Осиплость голоса, афония отсутствуют. Голос ясный.
Форма грудной клетки: нормостенический тип телосложения. Эпигастральный угол составляет 90°. Обе половины грудной клетки симметричны. Деформации позвоночника (лордоза, кифоза, сколиоза) нет.Над- и подключичные ямки выражены слабо.
Дыхание: ЧДД – 17вмин, ритм правильный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация: болезненных областей при пальпации грудной клетки не наблюдается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии: перкуторный звук – легочный, одинаковый с обоих сторон, локального изменения звука нет.
Топографическая перкуссия –высота стояния верхушек спереди – 3-4 см от ключицы, сзади – VII шейный позвонок.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| L. parasternalis | Верхний край VI ребра | - |
| L. mediaclavicularis | VI межреберье | - |
| L. axillarisanterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillarismedia | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillarisposterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X | X |
| L. paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон – 7 см.
Аускультация: дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофонии нет.
Органы кровообращения
Жалобы: нет
Одышки (при физическом напряжении или покое), сердцебиений, перебоев нет.
Осмотр: Форма грудной клетки в области сердца не изменена.
Осмотр шеи: патологического изменения состояния наружных яремных вен и сонных артерий не наблюдается.
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадь 1,5 см2, высота (амплитуда колебаний грудной клетки, производимая верхушечным толчком) и сила (давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы) в норме. Сердечный толчок не определяется. Патологической пульсации, систолического и диастолического дрожания нет.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца (правая – IV межреберье по краю и 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – нижний край III ребра). Размеры поперечника относительной тупости сердца от средней линии до правой границы – 3,5 см, а до левой границы – 8,5 см.Конфигурация относительной тупости сердца нормальная. Границы тупости сосудистого пучка в III межреберье соответствуют краям грудины.
Аускультация: Сердечные тоны звучные, ритмичные.
I точка аускультации (на верхушке - митральный клапан):Iт >IIт.
II точка (во II межреберье справа от грудины - аортальный клапан) – усиления или ослабления II-го тона не наблюдается.II т >I т.
III точка (во втором межреберье у левого края грудины - клапан легочной артерии) преобладает II тон.IIт >Iт.
IV точка (у основания мечевидного отростка - трехстворчатый клапан) I тон слышен лучше, чем II.
V точка (Боткина-Эрба) - в третьем межреберье у левого края грудины - клапан аорты. Выслушивается звучный II тон.
Шумы (систолический, диастолический, шум трения перикарда) не выслушиваются.
Исследования сосудов: уплотнения стенок сонных, лучевых, бедренных и артерий стоп нет.
При аускультации артерий, сосудистые тоны выслушиваются над сонными (в области внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща) и подключичными (область под ключицей) артериями. При аускультации брюшной аорты, бедренных артерий и почечных артерий шума не выслушивается.
Пульс на лучевой артерии на правой и левой руке симметричный. Пульс с частотой 68 уд/мин, ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не наблюдается.
Артериальное давление (ммрт.ст.)
| Рука | Правая | Левая |
| АД | 120/80 | 118/75 |
Органы пищеварения
Жалобы, связанные с органами пищеварения, отсутствуют: боли в животе, изжога, отрыжка, рвота. Нарушение аппетита (отвращение к пище, повышенный аппетит), ощущение горечи и сухости во рту не наблюдается. Жажда не беспокоит. Нарушения глотания, затруднения прохождения пищи по пищеводу нет.
Изменения стула (запоры, поносы) не наблюдаются. Стул оформленный, мягкой консистенции. Каловые массы без примесей крови.
Осмотр полости рта: Язык влажный, нормальной величины, форма не изменена, чистый. Сосочки хорошо выражены, сглаженности поверхности нет, цвет языка бледно-розовый. Запах изо рта отсутствует. Губы бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены. Дефектов слизистой нет, кровоточивости десен нет. Состояние зубов удовлетворительное.
Осмотр живота: живот не увеличен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Не наблюдаются: развития подкожных вен (коллатералий), выпячивания в области пупка и белой линии (грыжи). Признаков асцита нет.
Перкуссия: Тимпанический звук. Явления метеоризма не выявляются.
Пальпация:
При поверхностной пальпации не выявляется напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности и мышечной защиты.
При глубокой методической скользящей пальпации: сигмовидная кишка ощущается в виде продольного плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, болезненности и урчания не отмечается. Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиной в два поперечных пальца, урчащего при пальпации.Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.Большая кривизна желудка выявляется в виде валика.
Аускультация живота: Нормальные перистальтические шумы, которые выслушиваются через каждые 5-7 сек. Над аортой и областью проекции почечных артерий шумов нет.
Печень
Жалоб ы: на боли в области правого межреберья жалоб нет. Рвоты с желчью, появления темной мочи и обесцвеченного кала не наблюдается.
Осмотр: набухания и пульсации в области печени нет.
Печень не выступает из-под реберной дуги.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову
| По правой среднеключичной линии | 9см |
| По передней срединной линии | 8см |
| По левой реберной дуге | 7см |
Пальпация: нижний край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный (тонкий), безболезненный. Поверхность печени гладкая, не бугристая. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка
Перкуссия: Длинник (по Xмежреберью) -8,5 см, а поперечник (по средней подмышечной линии) – 4,5 см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Жалобы: Болей в области поясницы, почек, по ходу мочеточников, в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале нет. Дизурические расстройства и задержка мочи отсутствуют, примесь крови и гноя не наблюдается. Мочеиспускание нормальное.
Пальпация: В вертикальном и горизонтальном положении почки не пальпируются. Опущения, смещения, увеличения и болезненности почек при пальпации не выявлено. Симптом Пастернацкого (возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках») отрицательный. При пальпации брюшной стенки по ходу мочеточников и области мочевого пузыря болезненность не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Осмотр: Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.
Пальпация: Перешеек щитовидной железы прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции шириной 1 см, боковые доли не пальпируются. Перешеек не сращён с окружающими тканями.
Щитовидная железа не увеличена, болезненность и пульсация в её области отсутствуют.
Нервно-психическая сфера и органы чувств
Жалобы: жалоб на головную боль, раздражительность, быструю утомляемость, нарушение сна нет.
Осмотр: Больной контактный. Память, ориентация во времени и пространстве сохранены.
Мышечный тонус в норме.Слух и вкус не изменены, обоняние не нарушено.
План обследования больного
1. Общий анализ крови (ОАК).
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мокроты
4. Анализ на TreponemaPallidum.
5. ЭКГ
6. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
Результаты инструментального обследования:
- Общий анализ крови.
| Показатель | Ед. измерения | Норма | 26.03.12г. | 29.03.12г. |
| Эритроциты (RBC) | 1012/L | 4,5-5,0 | 4,7 | 4,8 |
| Гемоглобин (HGB) | g/L | 130-160 | ||
| V эритроцита (MCV) | fL | 80-100 | 95,7 | 95,9 |
| Hbв эритроците (MCH) | pg | 26,0-34,0 | 31,3 | 30,9 |
| Тромбоциты (PLT) | 109/L | 180-400 | ||
| Лейкоциты (WBC) | 109/L | 4-9,10 | 11,5 | 9,8 |
| Лимфоциты (LYM) | % (109/L) | 19,0 (1,20)-37,0 (3,00) | 30,0 | 30,7 |
| Моноциты (MONO) | % (109/L) | 3,0 (0,09)-11,0 (0,60) | 9,0 | 9,0 |
| СОЭ | мм/ч |