Общий анализ крови
Гемоглобин 128 г/л
Гематокрит 0.5
Лейкоциты 6.5
Палочкоядерные 13
Сегментоядерные 61
Эозинофилы 5
Базофилы 0
Лимфоциты 20
Моноциты 4.2
СОЭ 15
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Плотность 1018
Реакция кислая
Глюкоза отс.
Лейкоциты отс.
Белок отс.
Синдромологический диагноз.
В ходе обследования у пациентки выявляются:
1. Двигательные расстройства в виде:
А) Центрального правостороннего гемипареза:
- снижение мышечной силы до 2-3 баллов,
- сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных рефлексов D>S,
- снижение суставных рефлексов,
- патологические рефлексы,
- синкинезия Райнеста,
- защитные рефлексы справа.
Б) Центрального пареза 7 и 12 нервов справа:
- сглаженность правой носогубной складки,
- асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании
зубов,
- положительный симптом «паруса»,
- язык при высовывании отклоняется в правую сторону без атрофии и
фибриллярных подергиваний,
- дизартрия.
В) Псевдобульбарного паралича:
- дисфагия,
- дисфония,
- дизартрия.
- высокий глоточный рефлекс,
- оральный автоматизм.
2. Нарушение чувствительности в виде:
А) Правосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности
справа по гемитипу.
Б) Правосторонняя гомонимная гемианопсия.
В) Парез взора вправо.
3. Нарушение высших корковых функций:
А) Сенсо-моторная афазия, аграфия, алексия.
Таким образом у больной выявлен выявляется синдром трех «геми» (гемипарез,
гемианестезия, гемианопсия).
Топический диагноз.
1. Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего
гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается
в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во
внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в
средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части
продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к
передним рогам.
Центральный парез VII и XII нервов указывает на одностороннее поражение
кортико-нуклеарного пути, проходящего в колене внутренней капсулы, в
средней части ножек мозга. При подходе к ядрам этот путь также
перекрещивается. Данная патология связана с тем, что только ядро XII и
нижний полюс ядра VII черепно-мозгового нерва имеют односторонние связи с
корой.
Псевдобульбарный синдром указывает на двустороннее поражение кортико-
нуклеарного пути (его надъядерный участок).
2. Чувствительные расстройства в виде:
А) правосторонней гемианестезии говорят о поражение волокон, проходящих
в задней трети заднего бедра внутренней капсулы.
Поверхностная чувствительность:
Первый нейрон находится в спинальном ганглии, второй нейрон (спино-
таламический) начинается у клеток заднего рога, его волокна проходят через
переднюю спайку на противоположную сторону, вступая в белое вещество.
Поднимаются вверх по стволу головного мозга и оканчиваются в вентральной
части зрительного бугра. Третий нейрон начинается у наружной части
зрительного бугра, направляется через заднюю треть заднего бедра левой
внутренней капсулы к верхней теменной дольке (таламо-кортикальный тракт).
Глубокая чувствительность:
Центральный отросток первого нейрона участвует в образовании заднего
корешка и, не заходя в задний рог сегмента, направляется в задние столбы. В
составе пучков Голля и Бурдаха пути поднимаются, не прерываясь, к
одноименным ядрам в нижнем отделе продолговатого мозга. Они являются
началом второго нейрона (бульбо-таламический тракт), который тут же
переходит на противоположную сторону продолговатого мозга и после
перекреста составляет медиальную петлю, к которой в области моста подходит
спино-таламический тракт. Третий нейрон образуется из клеток наружного ядра
зрительного бугра и их волокон, которые через задний отдел заднего бедра
внутренней капсулы к коре задней центральной извилины и верхней теменной
доле.
Б) правосторонней гомонимной гемианопсии с сохранением реакции зрачка на
свет говорит о поражении лучистости Грациоле, потому что в ней нет
зрачковых волокон.
В) паралич взора вправо говорит о поражении левого лобного
глазодвигательного пути.
Нарушение высших корковых функций в виде сенсо-моторной афазии, аграфии,
алексии о поражении задней части нижней лобной извилины – область Брока
(поле 44), верхней височной извилины – область Вернике (поле 22) левого
полушария.
Синдром трех «геми» говорит о поражении всего заднего отдела заднего бедра
левой внутренней капсулы. Эта область васкуляризуется средней мозговой
артерией, являющейся ветвью левой внутренней сонной артерией. Также у
данной больной выявлены поражения лучистости Грациоле, 44 и 22 полей коры
левого полушария.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: повторное острое нарушение мозгового нарушения по
ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Атеросклероз
сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IIIст., недостаточность
кровообращения 1.
Клинический диагноз был поставлен на основании:
1. Жалоб: со слов зятя (вследствие нарушения речи больной) больная упала
из-за внезапно возникших слабости в правых конечностях. Однако без
потери сознания, рвоты. Также жалобы на нарушение речи.
2. Истории развития настоящего заболевания: больная с сосудистым
анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью (20 лет),
избыточного питания. У больной имеется атеросклероз сосудов головного
мозга. Также в сентября 2001 года больная перенесла ишемический
инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии.
3. Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеальных
симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего
гемипареза, правосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие
псевдобульбарного паралича, а также сенсо-моторная афазия, алексия,
аграфия.
Таким образом учитывая возраст больной, длительный сосудистый анамнез,
перенесение ишемического инсульта в прошлом можно говорить о поражении
левой внутренней капсулы (её заднее бедро), а также о поражении коры
полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти
зоны артерии. Предположительный механизм повреждения – нетромботический,
возникающий чаще из-за окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой,
извитости сосудов.
План лечения.
1. Режим стационарный.
2. Стол 10
3. Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно.
4. Tab.Glicini до 1 г в день под язык.
5. Tab.Aspirini ј на ночь.
6. ЛФК.
7. Массаж.
8. Баротерапия.
9. Консультации специалистов.
Дневник.
28.02.16 Состояние удовлетворительное. Жалобы больная не предъявляет из-за
нарушения речи. Правосторонний гемипарез, гемианестезия сохраняются.
Псевдобульбарная симптоматика выражена. Мышечный тонус повышен в правых
конечностях по спастическому типу.
ЧСС 80уд/мин, ЧДД 18/мин. АД 150/100.
03.03.16 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет из-за
сохранения речевых нарушений. Неврологический и соматический статус без
изменений. Наблюдается нарастание мышечной силы в правых конечностях до 3.5
баллов.
Проводится ЛФК, массаж, баротерапия.
ЧСС 75 уд/мин, ЧДД 19/мин, АД 140/100.
Прогноз.
Наибольшая тяжесть состояния у больных с ишемическим инсультом наблюдается
в первые 10-ть дней заболевания, затем отмечается период улучшения, когда у
больного начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этом темп
восстановления может быть различным. При хорошем и быстром развитии
коллатерального кровообращения возможно восстановление функции в первый же
день инсульта, но чаще через несколько дней. Летальность достигает 20-25
%. Однако, в случае с данной больной, возможен неблагоприятный прогноз в
связи с тем, что она недавно перенесла инсульт и угроза следующего инсульта
значительно возрастает.
Профилактика.
Первичная профилактика мозгового инсульта заключается в исключении
возможных факторов риска (переедание, курение, стрессы и т.д.), организации
режима труда и отдыха больного, питания, оздоровления. Вторичная
профилактика включает в себя мероприятия, направленные на систематическое
наблюдение за состоянием больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, их
лечение, антиагрегантную терапию.
Обоснование
У больной с отягощенным сосудистым анамнезом длительно страдающей……. На
этом фоне оствро внезапно ослабели конечности без общемогзговых и
менингеальных симптомов.
Осмотр логопеда от 27.02.2016
Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно,
выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется
частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с
крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так
и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены
(возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.
Этапный эпикриз.
21-ый день пребывания.
Динамика жалоб: четких жалоб не предъявляет в связи с афазическими
расстройствами.
Динамика состояния: состояние относительно удовлетворительное, в сознании,
контактна. На фоне проведения сосудисто-метаболической терапии
нормализовались гемодинамический показатели – АД 150-180/100.
Неврологический статус без отрицательной динамики. Сидит, активна,
старается себя сдерживать. Сохраняются речевые нарушения. Правосторонний
центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.
ЭКГ от 03.03.16 в динамике от 26.02.16: улучшается кровоснабжение передней
стенки левого желудочка.
Ds: Повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическоу типу
в системе левой внутренней сонной артерии.
План лечения.
10. Режим стационарный.
11. Стол 10
12. Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно.
13. Tab.Glicini до 1 г в день под язык.
14. Tab.Aspirini ј на ночь.
· Естественные факторы природы: а) солнечные ванны; б) воздушные ванны; в) частичные и общие обливания, обтирания и гигиенические души, купание в пресных водоемах.
· Физические упражнения
ЛФК: Методику применения ЛФК дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).
I период - ранний восстановительный
В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения. Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.
Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах - наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.
Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо, ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90° к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении Отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.
Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль, положение меняют.
На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.
Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе: Начинают с дистальных отделов конечностей.
Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц - легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистив - легкое растирание и разминание.
II период - поздний восстановительный
В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.
В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме (табл. 7).