Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж»
Рассмотрена и утверждена на заседании ЦМК терапии Протокол № 3 от 14 апреля 2004 г.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК 0201. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Раздел 4 «Сестринский уход при инфекционных заболеваниях» по специальности: 060501 «Сестринское дело»
Выполнил (а) студент (ка)________
Группы №______________________
Отделения медсестринское ______
ФИО.__________ ______________
Проверил преподаватель_________
______________________________
Оценка _______________________
Томск 2012 г.
Паспортная часть |
ФИО пациента |
Пол Возраст |
Место жительства |
Место работы, учебы, профессия и должность: |
Дата поступления в стационар: |
Отделение: |
Субъективное обследование: |
Жалобы пациента при поступлении: |
Жалобы пациента на день курации (в настоящий момент): |
Анамнез заболевания: |
Когда началось заболевание (дата или возраст): |
С чего началось заболевание (причины, начальные симптомы): |
Как протекало заболевание: |
Лечение и его эффективность (как часто были обострения хронического заболевания, где и чем лечился, помогало ли проводимое лечение): |
Причины поступления пациента на данный момент (плановое поступление, по скорой помощи, самообращение в связи с ухудшением состояния) |
Проводимые исследования: (перечислить, какие методы обследования были проведены пациенту, описать подготовку пациента к исследованию): |
1) лабораторные: |
2) инструментальные: |
Врачебный диагноз: |
Сестринский диагноз (жалобы пациента): |
Анамнез: |
Аллергологический анамнез (отметить наличие необычных реакций на пищевые продукты, лекарства, животных, растения) |
Эпиданамнез: |
Контакт с больными людьми и животными |
Географический анамнез (куда выезжал из этой местности) |
Социально-бытовые условия (благоустроенное жилье или нет, состав семьи – количество людей на данной площади) |
Пищевой анамнез (где питается, что употреблял в течение суток) |
Употребление в некипяченом виде воды и молока |
Гигиенические навыки |
Получал ли в ближайшие 6 месяцев манипуляции, операции, переливание крови, лечил зубы |
Анамнез жизни: |
Где родился, как рос и развивался |
Перенесенные инфекционные заболевания |
Прививки |
Наследственность (чем страдают ближайшие родственники больного, бабушки, дедушки, братья, сестра, дети; если умерли, то отчего) |
Хронические очаги инфекции: |
Вредные привычки: (употребление алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков) |
Объективное обследование (осмотр пациента) |
Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) |
Возможность пациента общаться: да/нет. |
Речь: обычная, нарушена, отсутствует (подчеркнуть) |
Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть) |
Зрение: нормальное, нарушено, отсутствует (подчеркнуть) |
Cознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) |
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) |
Рост Масса тела ИМТ Температура |
Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (подчеркнуть) |
Психологический статус пациента (наличие судорог, возбуждения, бреда, галлюцинаций; память, логика, изложение мысли, последовательность рассуждений) |
Нервная система: |
Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (причины) |
длительность сна |
нарушение походки |
Дыхательная система: |
Форма грудной клетки |
Число дыхательных движений |
Тип дыхания |
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная |
Наличие кашля (сухой, влажный) |
Наличие мокроты (гнойная, серозная, пенистая, с кровью) |
Наличие хрипов |
Сердечно-сосудистая система: |
Пульс (синхронность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение): |
АД правая рука АД левая рука |
Состояние кожи и слизистых: |
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) |
Тургор, влажность |
Отеки |
Дефекты (рубцы) |
Лимфатическая система: |
Осмотр лимфатических узлов (размеры, подвижность, эластичность, болезненность): |
Костно-мышечная система: |
Деформация скелета (искривление позвоночника): да/нет |
Деформация суставов: да/нет Объем движений: |
Мышцы |
Пищеварительная система: |
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен (подчеркнуть) |
Особенности питания |
Глотание: не затруднено, затруднено |
Зубы |
Язык |
Зев (дужки, миндалины, задняя стенка глотки) |
Рвота |
Стул: консистенция, запах, примеси, частота |
Форма живота: увеличение в объеме: ассиметрия, метеоризм, асцит (подчеркнуть) |
Участие живота в акте дыхания: да/нет |
Мочевыделительная система: |
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено |
Моча: цвет, прозрачность, примеси |
План ухода |
1. Режим |
2. Тип диеты: ОВД, ЩД, ВБД, НБД, НКД (подчеркнуть) |
Прием пищи (количество раз) самостоятельно или при помощи (подчеркнуть) |
Прием жидкости (количество раз) ограничение до |
Выполнение движений |
3. Основные потребности человека (нарушения подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать свое состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, работать. |
Наблюдение за функциями пациента (с учетом заболевания, состояния и возраста) |
Потребности | Проблемы пациента | Цели сестринской помощи | План сестринской помощи |
1. Нормальное дыхание. | |||
2. Достаточное потребление пищи и жидкости. | |||
3. Выделение продуктов жизнедеятельности из организма. | |||
4. Движение и поддержание желаемого положения тела. | |||
5. Отдых и сон. | |||
6. Способность самостоятельно надевать, снимать и выбирать одежду. | |||
7. Поддержание температуры тела, способность и возможность одеваться соответственно климатическим условиям. | |||
8. Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде. | |||
9. Безопасность пациента и его окружения. | |||
10. Способность и возможность к активному общению. | |||
11. Возможность и способность производить религиозные обряды по своей вере. | |||
12. Занятие работой, приносящей удовлетворение. | |||
13. Активный отдых и развлечения. | |||
14. Стремление к знаниям, удовлетворение любознательности. |