Паспортные данные
Ф.И.О: Кобелева Галина Александровна.
Дата рождения: 19.06.58г.
Возраст: 57 лет.
Пол: женский.
Место работы: ТОВ. ХФП «Здоровье населения».
Место жительства: г. Харьков. пр-т 50р ВЛКСМ б.53 кв.195.
Кем направлена: cамовызов.
Дата поступления в стационар: 09.03.16.
Основное заболевание: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный
холецистит.
Осложнений нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Операция: плановая лапароскопическая холецистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом, дренирование брюшной полости. 11.03.16.
Жалобы при поступлении в стационар:
На периодически возникающие ноющие приступообразные боли в правом подреберье.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5лет, после того, как впервые почувствовала боли в правом подреберье. Не лечилась. Со временем состояние ухудшилось, появились стабильные боли интенсивного характера после приема пищи, диспепсические явления после чего, больная обратилась к врачу, госпитализирована в ХКБ ЖТ №2.
Страховой анамнез: со слов больной на б/л находилась в октябре 2015 г. 10 дней по поводу ОРВИ.
Анамнез жизни
Родилась в городе Харьков.
Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были нормальными.
Материально-бытовые условия в настоящее время – удовлетворительные.
Питается регулярно, 3 раза в день. Часто употребляет копченые, жареные, жирные продукты, иногда питается всухомятку. На воздухе бывает часто. Физкультурой и спортом не занимается. Алкогольные напитки употребляет редко. Наркотики не принимает.
Сахарный диабет, туберкулез, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает.
Операции: 28 лет назад лапароскопическая операция органов малого таза. 25 лет назад кесарево сечение.
Ближайшие родственники относительно здоровы.
Аллергическим анамнезом не отягощен. Лекарства переносит все.
Приступы болезни чаще возникают после погрешностей в диете: приема жирной, копченой, жареной пищи. Условия работы нормальные.
Данные объективного обследования
Жалобы на ноющие приступообразные боли в правом подреберье. Иррадиация болей отсутствует. Боли связанные с приемом жирной пищи.
Общий осмотр
Состояние больной относительно удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.
Температура тела 36,6С.
Кожные покровы обычной окраски, эластичность сохранена. Влажность кожи умеренная. Ногти и волосы без патологии.
Тургор тканей сохранен.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, влажность сохранена.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно, симметрично. При пальпации безболезненна. Периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфоузлы:
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила средняя. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Симптом "барабанных палочек" отсутствует.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная.
Движения грудной клетки при дыхании - равномерные.
Дыхание глубокое. Тип дыхания - грудной.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторно звук ясный легочный, идентичный над симметричными отделами грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких
| Топографические Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро ост.отросток | X ребро ост.отросток |
| Околопозвоночная | XI грудной позвонок | XI грудной позвонок |
Экскурсии нижних краев легких - по 3 см вверх и вниз справа и слева.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье. Патологической пульсации сосудов в области шеи и эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Варикозное расширение вен нижних конечностей отсутствует.
Пульс - 72 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Пульс на бедренной, подколенной артериях и на тыловой артерии стопы определяется хорошо на обеих конечностях.
Пульсация брюшной аорты в эпигастрии не заметна, но определяется пальпаторно.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии: локализованный, средней силы, площадью 2 см.
Систолическое и диастолическое дрожание не выявляется.
Границы относительной сердечной тупости:
| левая | в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии, |
| правая | по правому краю грудины, |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра. |
Поперечник сердца - 13 см, ширина сосудистого пучка - 8,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| левая | в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии |
| правая | по левому краю грудины, |
| верхняя | в 3 межреберье. |
Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, без особенностей.
Артериальное давление: систолическое - 110 мм рт.ст., диастолическое - 70 мм рт.ст.,
пульсовое - 40 мм рт.ст.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Периферические отеки на момент осмотра отсутствуют.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Зрачки нормальной формы, на свет реагируют.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют; живые.
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют; живые.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского) - отсутствуют
В позах Ромберга устойчива. Дермографизм - розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют. Органы чувств в норме.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы и вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Экзофтальм отсутствует.
Щитовидная железа пальпируется - 1 степени, подвижная, без уплотнений, безболезненная.
Осмотр полости рта
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные, кариес отсутствует.
Язык влажный, язв и трещин нет. Обложен небольшим количеством белого налета.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Миндалины не увеличены.
Зев спокоен. Диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания,
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье.
Симптомы раздражения брюшины (Воскресенского, Щеткина-Блюмберга) - отрицательные.
Глубокая методическая пальпация по Образцову:
поверхность сигмовидной кишки гладкая, безболезненная. Отмечается слабая болезненость в точке Кера и в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Симптомы Боасса и Опенховского отрицательные. Симптомы Курвуазье, Мерфи-Образцова, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского и Мейо-Робсона отрицательные.
При пальпации в точках Кача и де Жардена болезненности нет.При сравнительной перкуссии живота патологических изменений не выявлено.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. нет.
Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см, косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии:
продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Симптом Куленкампфа отрицательный.
Физиологические отправления в норме. Кал оформленный, коричнового цвета с характерным запахом.
Предварительный диагноз:
основной: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит на основании жалоб пациента: умеренные боли в правом подреберье, боли после приема грубой и возбуждающей желудочную секрецию пищи. Диспепсических явлений, а именно- изжога в ответ на прием жирной, жареной пищи. Связывает боли с погрешностями в диете.
осложнений основного: нет.
сопутствующие: нет.
План обследования:
1. Общий клинический анализ крови до операции и после нее.
2. Клинический анализ мочи.
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
4. Фиброгастродуоденоскопия.
5. Биохимическое исследование крови.
6. Печеночные пробы
8. Электрокардиография.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий клинический анализ крови:
| эритроциты | 4,56 * 1012 в л |
| гемоглобин | 147,5 г/л |
| ЦП | 0,97 |
| лейкоциты | 6,9*10 9 в л |
| плазмоциты | - |
| эозинофилы | - |
| палочк. нейтрофилы | 5% |
| сегмент. нейтрофилы | 54% |
| лимфоциты | 35% |
| моноциты | 6% |
СОЭ=3 мм/ч. Резистентность эритроцитов: максимальная 4, минимальная 1.
Заключение: патологических изменений в анализе крови нет.
Анализ мочи:
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | полная |
| реакция | 8,0 |
| удельный вес | |
| осадок | нет |
| белок | нет |
| сахар | нет |
| лейкоциты | 1-3 в п/з |
| Соли | ураты, незначительное количество |
Заключение: патологических изменений в анализе мочи нет.
Биохимический анализ крови:
Билирубин сыворотки крови:
общий - 0,8 мкмоль/л,
прямой - 0;
непрямой - 19,8 мкмоль/л.
Креатинин - 0,094 ммоль/л.
Мочевина - 2,6 ммоль/л.
Анализ крови на глюкозу:
Уровень глюкозы - 6,2 ммоль/л.
Анализ кала:
Реакция на скрытую кровь - отрицательная.
Яйца глистов и цисты лямблий не обнаружены.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:
Печень ТПД-13.3см, ТЛД- 7,1см. Контур ровный, среднезернистой однородной структуры, эхогенность не повышена, сосудистый рисунок не деформирован. Угол не сглажен. Внутрипеченочные протоки не расширены.
Желчный пузырь 6.6 x2.5 см, деформирован, стенки не утолщены, в просвете лоцируется большое колличество эхогенной взвеси и эхопозитивные включения до 6 мм с акустической дорожкой.
Холедох – 5.4-6.2 мм, VP,VL не расширены. Селезенка 8.6 x 4.3см.
Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, однородной структуры, эхогенность не повышена.
Почки форма, размеры в пределах нормы. Контурровный. Паренхима 16мм, однородная. ЧЛС не деформирована, не расширена, содержит эхопозитивные включения.
Заключение: Калькулезные холецистит. Микронефролитиаз
Электрокардиография:
Ритм синусовый, мин ЧСС 50, средняя ЧСС 60, макс ЧСС 69