Клинико-патогенетическая классификация ожирения

Лекция №6: «Сестринский процесс при ожирении»

Ожирение

Ожирение представляет собой заболевание, характеризующееся из­быточным накоплением жира в различных тканях и органах человека.

Оно возникает тогда, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы и представляет опасность для здо­ровья.

Во всем мире сейчас насчитывается около 250 млн. людей, страдаю­щих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты (У. Брау, 1999 г.)

Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2020-2025 гг. по сравнению с 2000 г, что составляет 45— 50% населения США, 30—40% — в Австралии, более 20% — в Брази­лии и России.

Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпиде­мией» XXI века.

Ожирение — это эпидемическое заболевание. Оно является послед­ствием чрезмерного потребления жиров. Это многофакторное хрони­ческое заболевание, требующее медицинского вмешательства, характе­ризуется избытком жира в организме.

С ожирением связано увеличение заболеваемости артериальной ги-пертензией в 2,9 раз чаще, чем у лиц без ожирения, гиперхолестерине -миями у молодых в 2,1 раза чаще, чем у лиц без ожирения; нарушением углеводного обмена, включая сахарный диабет, в 2,9 раза чаще, чем без ожирения. Чаще при ожирении наблюдаются гормонозависимые и гор-мононезависимые онкологические заболевания. Наблюдается повышен­ная заболеваемость и другими сопутствующими ожирению заболева­ниями: деформирующий артроз, заболевания печени и желчного пузы­ря, тромбоэмболические состояния.

Ожирение — это временная нетрудоспособность, инвалидность, снижение заработка, снижение качества жизни и преждевременная смерть.

Этиология ожирения. Количество жировой ткани в организме опре­деляется соотношением потребляемых с пищей калорий и расхода энер­гии. Ожирение может быть следствием систематического (в сочетании с избыточным употреблением алкоголя), малоподвижного образа жизни.

Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям, в частности избыточное отложение жира наблюдается при нарушении функции гонад (в климактерическом периоде), щитовид­ной железы (гипотиреоз), гипофизарные нарушения (болезнь Иценко— Кушиига). Повышение или понижение аппетита связано с состоянием пищевого центра, находящегося в коре больших полушарий. Большое значение в развитии ожирения придают гипоталамусу, который регули­рует гормональную деятельность в организме, травме головного мозга.

Необходимо отметить лекарственные препараты, способные вызвать прибавку в весе: р-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, фено-тиазин, препараты сульфанилмочевины, антидепрессанты.

Определенную роль в этиологии ожирения играет наследственный фактор. Ожирение детства переходит в ожирение взрослых, особенно, когда им страдают один или оба родителя.

Патогенез. Белая жировая ткань является основной тканью, сохра­няющей энергию у человека, и, если энергия необходима, она мобили­зуется из белой жировой ткани через процесс липолиза и расщепления триглицеридов. Эти процессы происходят при участии симпатической нервной системы, регулирующей липолиз.

Ожирение у человека в основном характеризуется гипертрофией жи­ровых клеток (адипоцитов). Однако у людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток вслед­ствие привлечения «спящих» преадипоцитов, количество которых обильно во всех тканях жировых депо.

Жировые клетки (адипоциты), кроме выполнения роли резервуара энергии, обладают и рядом эндокринных функций. Они секретируют эс­трогены, ангиотензиноген, простагландины, яептин и др. Лептин — гормон, который осуществляет информационную связь между адипоци-тами и головным мозгом (гипоталамусом), который регулирует прием пищи, расход энергии и метаболизм жира и глюкозы. Кроме белой жи­ровой ткани, лептин может продуцироваться и коричневой жировой тка­нью, которая участвует в производстве тепла.

Дисбаланс между приемом пищи и расходом энергии приводит к уве­личению жировой ткани, развивается ожирение.

Жир располагается в подкожной клетчатке (подкожный жир) и вок­руг внутренних органов (висцеральный жир).

Подкожно-жировая клетчатка в области живота плюс висцеральный жир брюшной полости составляют абдоминальное ожирение.

Типы ожирения: «верхний» тип — мужской, абдоминальный и «ниж­ний» тип — женский, бедренно-ягодичный.

Клинико-патогенетическая классификация ожирения

Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное) ожирение: семейный характер ожирения; систематическое переедание; нарушение режима питания; гипокинезия.

Гипоталамическое (гипоталамо-гипофизарное, диэнцефальный син­дром): верхний тип ожирения, кушингоид; артериальная пшертензия; вегетативные нарушения; розовые стрии на коже; нарушение функции яичников (дисменорея, гирсутизм, бесплодие); признаки внутричереп­ной гипертензии; обызвествление твердой мозговой оболочки на рент­генограмме.

Разновидность — синдром пубертатно-юношеского диспитуитриз-ма: ускоренный рост и прибавка массы тела в подростковом возрасте; ускоренное половое созревание; «гиноидное» ожирение у юношей.

Эндокринное (при первичном заболевании эндокринных желез):

ги~ перкортицизм (болезнь и синдром Иценко—Кушинга); гипотиреоз; ги-погонадизм; инсулинома.

Клиническая картина. Пациенты предъявляют жалобы на увеличе­ние массы тела, недомогание, утомляемость, одышку даже при легкой физической нагрузке, жажду. При гипоталамо-гипофизарном ожирении пациентов беспокоит жажда, повышенный аппетит, сонливость. Иног­да у них внезапно появляется чувство голода, сопровождающееся обыч­но слабостью, головокружением. Эти приступы чаще возникают в ве­черние или ночные часы.

При гипотиреоидной форме тучности жалобы пациентов на вялость, апатию, зябкость, запоры и др. Часто жалобы обусловлены сопутству­ющими заболеваниями. При поражении органов пищеварения — из­жога, боли в животе, тошнота, рчсстройства стула и др.

При наличии изменений в сердечно-сосудистой системе — сердце­биение, боли в области сердца, отеки на ногах, головокружение, голов­ные боли, шум в голове и др.

При изменениях в костно-суставном аппарате — боли в суставах, поясничной области и др.

Именно эти жалобы, обусловленные сопутствующими заболевания­ми, и заставляют пациента обратиться за помощью в поликлинику.

Изучение внешнего вида дает многое для постановки предваритель­ного диагноза, поскольку при различных клинических формах ожире­ния наблюдается неодинаковое распределение жировой клетчатки.

Для алиментарно-конституционального ожирения характерно рав­номерное распределение ее по всему телу.

При гипоталамо-гипофизарном. типе ожирения наблюдается преиму­щественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, грудных желез, живота; конечности при этом остаются относительно полными (в отличие от расположения жира при синдроме Иценко— Кушинга).

При гипоовариальном ожирении жировые отложения преимуществен­но локализуются в области таза, бедер, нередко в области затылка опре­деляется «жировая подушка».

Для гипотиреоидного ожирения характерно равномерное распределе­ние жира с бледным оттеком кожных покровов и их сухостью.

У молодых пациентов, если тучность развивается в период полового созревания, нередко на коже живота, грудных желез, на внутренних по­верхностях плеч и бедер обнаруживаются красноватого цвета, узкие, не атрофического характера полоски — стрии.

Вследствие застойного кровообращения возникают изменения со­судистой сети кожи, которые обычно проявляются наличием участков растяжения капилляров венозной {телеангиэктазии) и лимфатической систем.

Из-за повышенного потоотделения, обусловленного как пониженной теплоотдачей кожи в связи с обильным количеством подкожно-жиро­вой клетчатки, так и нервно-психическими реакциями, у тучных паци­ентов легко возникает мацерация кожи и развиваются воспалительные процессы — пиодермия, фурункулез.

Нередко вследствие повышенной функции сальных желез возникает себорея волосяных участков кожи, что приводит к недостаточному пи­танию волосяных мешочков и выпадению волос.

В развитии облысения играет роль и поражение гипоталамо-гипофи-зарной системы (эндокринной).

Иногда при ожирении выявляются другие трофические расстрой­ства ~ повышенная ломкость ногтей и др.

Иногда можно наблюдать своеобразную пастозность кожи нижних конечностей, что может объясняться расширением лимфатических ще­лей и лимфостазом; кроме того, при ожирении Ш—IV ст. имеется недо­статочность кровообращения, проявляющаяся отеками.

Мышечная система при ожирении часто недоразвита. У тучных па­циентов в патологический процесс вовлекается опорно-двигательный аппарат — бывают боли в суставах, особенно крупных (коленные, тазо­бедренные), а также в суставах стоп и позвоночника. Связано это с по­вышенной нагрузкой на суставной аппарат из-за массы тела пациента, с метаболическими нарушениями, вторичными изменениями скелета, местными нарушениями лимфо- и кровообращения.

Встречаются изменения в позвоночнике -*- лордоз, кифоз, сколиоз, остеохондроз, остеопороз костей.

Есть основания считать, что главной причиной смерти у пациентов с ожирением являются поражения сердца и сосудов. Наиболее частым ос­ложнением ожирения является атеросклероз сосудов и артериальная ги-пертензия, которые осложняются в свою очередь инфарктом миокарда, инсультом, сердечной недостаточностью.

Известно, что ожирение влияет на функциональное состояние лег­ких. В результате повышенного внутрибрюшного давления возникает высокое стояние диафрагмы, которое приводит к снижению общей ем­кости легких.

У пациентов с ожирением в силу отложения избыточных жировых масс резко повышено внутриабдоминальное и внутриплевральное давление, уменьшается эластичность самой легочной ткани. Все это способствует развитию гиповентиляции легких, и создаются усло­вия для развития ателектазов, которые, в свою очередь, уменьшают растяжимость легких. Ожирение неизменно сопровождается сниже­нием ЖЕЛ.

У пациентов с ожирением выявляются те или другие заболевания же­лудочно-кишечного тракта. У них повышается или понижается секре­торная функция желудка, развиваются гастриты, колиты, панкреатиты, холециститы, гепатиты и-гепатозы.

Почти у половины тучных пациентов в анализе мочи обнаружива­ется протеинурия, наблюдается снижение концентрационной функ­ции почек.

Со стороны нервной системы бывает расстройство сна, психики, появление псевдорадикулярных болей, а также вегетативных рас­стройств — неврозоподобного синдрома. Все эти нарушения свидетель­ствуют о диффузном неспецифическом микроочаговом поражении го­ловного мозга у пациентов при ожирении.

Отмечаются нарушения и в эндокринной системе: снижается функ­ция щитовидной железы, недостаточность инсулярного аппарата под­желудочной железы, проявляющаяся либо скрытым, либо явным сахар­ным диабетом.

Ожирение сопровождается также нарушениями функций половых желез.

Наблюдаются отчетливые нарушения водно-солевого обмена, кото­рое проявляются задержкой в тканях организма жидкости и электроли­тов (калия и натрия).

Одним из объективных показателей ожирения является масса тела па­циента.

Существуют степени ожирения по массе тела:

I степень — избыток массы тела составляет от 10 до 30%;

П степень—до 50%;

III степень — до 100%;

IV степень > 100%.

Ожирение определяют по толщине кожной складки в подложечной области. В норме она составляет 1,1 -1,5 см, толщина основания склад­ки более 2 см говорит об ожирении.

Метод используется редко, нормы его рассчитаны только для мужчин в возрасте от 18 до 50 лет.

Часто используются весо-ростовые таблицы (см. таблицу).

Определяется максимальная нормальная масса тела (в кг) в разных возрастных группах при нормостеническом телосложении.

Весо-ростовая таблица

Рост в см.					Возраст в годах
		-29		-39		-49		-59		-69
	м.	ж.	м.	ж.	м.	ж.	м.	ж.	м.	ж.
	50,8	48,4	55,0	52,3	56,6	54,7	56,0	53,2	53,9	52,2
	51,3	48,9	56,7	53,9	58,1	56,5	58,0	55,7	57,3	54,8
	53,1	51,0	58,7	55,0	61,5	59,5	61,1	57,6	60,3	55,9
	55,3	53,0	61,6	59,1	64,5	62,4	63,8	60,2	61,9	59,0
	58,5	55,8	64,4	61,5	67,3	66,0	65,8	62,4	63,7	60,9
	61,2	58,1	67,3	64,1	70,4	67,9	68,0	64,5	67,0	62,4
	62,9	59,8	69,2	65,8	72,3	69,9	69,7	65,8	68,2	64,4
	64,6	61,6	71,0	68,5	74,4	72,2	72,7	68,7	69,1	66,5
	67,3	63,6	73,9	70,8	77,2	74,0	75,6	72,0	72,2	70,0
	68,8	65,2	74,5	71,8	78,0	76,5	76,3	73,8	74,3	71,5
	70,8	68,5	76,2	73,7	79,6	78,2	77,9	74,8	76,0	73,3
	72,7	69,2	77,7	75,8	81,0	79,8	79,6	76,8	76,9	75,0
.172	74,1	72,8	79,3	77,0	82,8	81,7	81,1	77,7	78,3	76,3
	77,5	74,3	80,8	79,0	84,4	83,7	82,5	79,4	79,3	78,0
	80,8	76,8	83,3	79,9	86,0	84,6	84,1	80,5	81,9	79,1
	83,0	78,2	85,6	82,4	88,0	86,1	86,5	82,4	82,8	80,9
	85,1	80,9	88,0	83,9	89,9	88,1	87,5	84,1	84,4	81,6
	87,2	83,3	90,6	87,7	91,4	89,3	89,5	86,5	85,4	82,9
	89,1	85,5	92,0	89,4	92,9	90,9	91,6	87,4	88,0	85,8
	93,1	89,2	95,0	91,0	96,6	92,9	92,8	89,6	89,0	87,3
	95,8	91,8	97,0	94,4	98,0	95,8	95,0	91,5	91,5	88,8
	97,1	92,3	99,5	95,6	100,0	97,4	99,4	95,6	94,8	92,9

Существуют другие способы оценки массы тела,

Формула Брока

Показатель (формула) Брока. Рост (в см) минус 100 при росте до 165— 170 см, минус 105 при росте до 180-185 см, 110 см при росте > 185. Результат — долженствующая масса тела.

Показатель окружности талии (ОТ) — для женщины не более 88 см, для мужчин — не > 102 см. Увеличение показателя — косвенный при­знак ожирения.

Показатель: отношение окружности талии к окружности бедер —-ОТ/ОБ — показатель для абдоминального ожирения (для мужчин >0,9; для женщин >0,8).

Классификация массы тела (международная группа по ожирению ИМТ, кг/м²):

недостаточная масса тела — <18,5; нормальный диапазон массы тела — 18,5-24,9;

I степень (избыточная масса тела) — 25,0-29,9;

II а степень (ожирение) — 30,0-34,9;

II б степень (резко выраженное ожирение) — 35,0—39,9;

III степень (очень резко выраженное ожирение) — 40,0 и более. Пациенты с ИМТ > 27 в 72% имеют сопутствующую патологию —

артериальную гипертензию, дислипидемии, сахарный диабет II типа.

Следует отметить, что почти 90% вновь выявленных пациентов с СД — II имеют ожирение. Однако не у всех пациентов с ожирением раз­вивается сахарный диабет, в связи с чем наиболее серьезным фактором риска является индекс массы тела.

В 1988 г. Яеауеп ввел термин «синдром Х*1 или метаболический синд­ром, под которым подразумевается симптомокомплекс: инсулинорезис-тентность, снижение уровня холестерина — ЛВП, гипертриглицериде-мия, артериальная гипертензия,

У лиц с «синдромом X» повышен риск ИБС, а смертность от сердеч­но-сосудистых заболеваний такая же, как у пациентов с сахарным диа­бетом II типа. Синдрому X часто сопутствует «верхний» или «централь­ный» тип ожирения.

Лабораторные и инструментальные исследования. БАК — наибо­лее часто выявляются нарушения жирового обмена (изменения соотно­шения фракции холестерина, триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот и др.) — гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. Нарушения углеводного обмена — повышение уровня глюкозы, молоч­ной кислоты. Нарушение белкового обмена (пуринового) — повышен­ное содержание мочевой кислоты.

Определение поглощения радиоактивного J131 — отмечается замедле­ние выведение индикаторной дозы через 2 и 24 часа после введения 10 Мк Ки J131.

Рентгенография области турецкого седла — выявление опухоли гипо­физа, проявлением которой бывает ожирение.

Лечение ожирения. Цели лечения ожирения:

V Мероприятия к снижению веса;

V Длительное поддержание и сохранение нормальной массы тела;

V Длительная профилактика повышения массы тела;

V Активный образ жизни;

V Улучшение качества жизни.

Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотива­цию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удов­летворение проводимым лечением.

Лучшие результаты достигаются при комбинации диеты, увеличен­ной физической нагрузки и хорошо переносимой фармакотерапии.

Диета (лечебное питание). Диетическое питание является главным методом лечения при ожирении, особенно если оно развивается вслед­ствие переедания.

Принципы диетотерапии ожирения;

1) Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счет уг­леводов и жиров, но содержащей все незаменимые пищевые вещества.

При определении энергоценности диеты ориентировочную, инди­видуальную потребность в энергии (с учетом пола, возраста, интенсив­ности труда, нормальной массы тела) уменьшают на 20—25% и более в зависимости от степени ожирения, состояния пациента. Не следует на­чинать с резкого снижения энергоценности рациона, особенно при ам­булаторном лечении. При адаптации к диете и хорошей ее переносимо­сти, прекращении снижения массы тела осуществляют дальнейшее сни­жение энергоценности рациона.

2) Физиологически нормальное или незначительно повышенное содер­жание белка в рационе: не менее 1 г на 1 кг нормальной массы тела пациента, в среднем 70-90 г. В диете должно быть 400-450 г таких про­дуктов, как мясо, рыба, творог. При ограничении белка ухудшается со­стояние пациента, мышцы становятся дряблыми, кожа теряет упругость и эластичность.

3) Умеренное ограничение жиров в рационе в среднем 65-75 г) за счет животных жиров. В диете должно быть около 25 г растительных масел.

4) Резкое ограничение углеводов — до 100—200 г в день, преимуще­ственно за счет легкоусвояемых углеводов. Из рациона исключают сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, мороженое, мед, очень сладкие фрукты и др. Источником углеводов должны быть богатые пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами продукты: хлеб из муки грубого помола, крупы из цельного зерна, бобовые, овощи и др.

5) Ограничение поваренной соли до 5—7г в сутки. Целесообразно ис­пользование поваренной соли

6) Умеренное употребление жидкости до 1—1,2 л вдень. Это усилива­ет распад жира как источника «внутренней» воды. В жаркое время года ограничение жидкости не обязательно.

7) Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд (пряности и пряные овощи, крепкие бульоны и соусы из мяса, рыбы, грибов, копченостей, солений).

8) Исключение любых алкогольных напитков, которые ослабляют кон­троль за потреблением пищи и сами являются источником энергии.

9) Соблюдение режима 5—6-разового питания с достаточным объе­мом пищи для чувства насыщения и с введением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов. Частые приемы пищи «пере­бивают» аппетит и уменьшают чувство голода.

Рассмотренным принципам соответствует диета № 8 и 8л. 1-3 раза в неделю назначаются разгрузочные диеты: мясо — овощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные и др.

Разгрузочные диеты необходимо чередовать. Они способствуют пе­рестройке обмена веществ и мобилизации жира из депо.

При тяжелых и устойчивых к обычной диетотерапии формах ожире­ния, допустимо 2—3-недельное голодание.

Лечебное голодание осуществляется только в специальных отделени­ях больниц после детального обследования пациента. Лечебное голода­ние имеет много противопоказаний для назначения. Увеличение физи­ческой нагрузки.

Большое значение в терапии тучности имеют физические методы, способствующие повышению тонуса центральной нервной системы, усилению обменных процессов в организме и увеличению его энерге­тических затрат. Эти методы включают различные дозированные нагруз­ки, а также воздействие некоторых факторов внешней среды: воды, воз­духа и др.

Одним из физических факторов лечебного воздействия является ле­чебная гимнастика, которая наиболее эффективна при экзогенном ожи­рении.

Значительное влияние на улучшение обмена веществ оказывает мас­саж. Можно рекомендовать санаторно-курортное лечение в санаториях Кисловодска, Ессентуки или Боржоми, Пятигорска.

Фармакотерапия. Назначение лекарственных средств не лечит ожи­рение, а носит вспомогательный характер.

Лечебные препараты, применяемые при ожирении, можно разделить на 3 группы: гормональные; симптоматические; прочие.

Гормональные препараты. Назначаются в качестве заместительной терапии при функциональной недостаточности тех или иных желез внут­ренней секреции. Чаще всего применяются препараты щитовидной же­лезы {тиреоидин, Ь-тироксин), половые гормоны.

Женщинам (после осмотра гинеколога) назначают фолликулин, про­гестерон, мужчинам (после осмотра урологом) — метилтестостерон, тестостерон-пропионат и др.

Симптоматические лекарственные препараты. Назначаются анорек-сигенные препараты, угнетающие аппетит: фепранон, дезопимон, амфе­тамин — угнетают аппетит; ксеникал (ингибитор липазы), изолипан — снижают массу жировой ткани.

Ингибитор желудочно-кишечной липазы — орлистат (6 месяцев терапии).

Прочие: одним из важных моментов в лечении тучности является ограничение приема жидкости и применение мочегонных препаратов — фуросемида, гипотиазида, урегита и др.

Хирургическое лечение. Методы хирургического лечения направлены на устранение этиологии ожирения и для исправления внешних дефек­тов фигуры.

Этиологическое лечение — удаление опухолей в различных отделах ЦНС, образований, регулирующих жировой обмен. Подлежат удалению опухоли надпочечников, яичников. Косметические хирургические вме­шательства не могут быть рекомендованы в качестве лечебного мероп­риятия.

Профилактика ожирения. Профилактика ожирения заключается в ра­циональном питании, начиная с раннего детского возраста.

Большое значение имеют здоровый образ жизни, занятия физкульту­рой и спортом, борьба с алкоголизмом, своевременное и адекватное ле­чение эндокринных заболеваний.

Людям с повышенной массой тела необходимо помнить и выполнять три «золотых» правила для снижения массы тела.

1) Ограничить потребление высококалорийных («вредных») продуктов: содержащих много жира или легкоусвояемых углеродов; сахар и сахар-содержащие сладости; алкогольные напитки.

2) Наполовину от привычного уменьшить потребление продуктов сред­ней калорийности («пригодные продукты»): богатые крахмалом и клет­чаткой: картофель, все сорта хлеба, каши, макаронные изделия, бобо­вые и др.; богатые белками (нежирная рыба, мясо, вареная колбаса)

3) Увеличить потребление низкокалорийных продуктов («полезные продукты» содержат много воды, наполняют желудок, но не прибавля­ют массу тела): минеральная вода, кофе и чай без сахара, все виды зеле­ни, овощей (кроме картофеля и бобовых).