История родов
ФИО
Клинический диагноз: первые роды
Куратор:
Преподаватель:
Харьков 2007
Паспортная часть
1.Ф.И.О.
2. Возраст: 29 лет
3. Семейное положение: замужем
4. Место работы: ЧП: «Волынская», продавец
5. Место жительства: Харьковская область, Дергачевский район, с. Пересечное, ул.Ленина 23.
6. Время поступления в клинику: 22.02.2007г в 14.30
Жалобы
При поступлении:
Тянущие боли в нижней части живота, слабой интенсивности. Патологических выделений нет. Голова не болит, зрение ясное; тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области нет. Околоплодные воды целы.
Менструальная функция: Менструации с 13 лет, регулярный цикл – 28 дней. Менструации по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 15.05.2006 г., умеренная, безболезненная.
Половая функция: Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Возраст мужа- 30 лет. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает. Внебрачную половую жизнь отрицает. Боли во время полового сношения отрицает. От беременности не предохранялась. Время последнего полового акта указать не может.
Детородная функция:
Беременность первая, желанная, наступила на первом году супружеской жизни. Аборты отрицает.
Первая половина беременности с ее слов протекала без осложнений, несколько раз припоминает тошноты на первых 2 месяцах. Первое шевеление плода не помнит. Вторая половина беременности также протекала без осложнений (отеков, гестоза, кровотечений не было). С 6 недель находилась под наблюдением женской консультации по месту жительства, посещала регулярно. Имеется обменная карта.
В женской консультации проведены следующие исследования:
1.Клинический анализ крови: от 29.06.06, 17.07.06, 22.08.06, 25.09.06, 19.10.06, 21.11.06, 13.12.06, 20.01.07 года- без патологий.
2. клинический анализ мочи: от 29.06.06, 17.07.06, 22.08.06, 25.09.06, 19.10.06, 21.11.06, 13.12.06, 20.01.07 года- без патологий.
3. реакция Вассермана 30.06.06, 20.10.06- отрицательна.
4.Реакция на токсоплазмоз 20.07.06- отрицательна.
5. Анализ крови на Вич от 30.06.06 – отрицательна.
6. группа крови, резус-фактор: АВ(4), RH(+).
Прошла психопрофилактическую подготовку, посетила 5 занятий. Молочные железы к лактоции готовила. Предположительный срок родов по последней менструации (15.05.06) 3 месяца 70 дней 22.02.06. (40 недель).
Секреторная функция:
Бели слизисто-белые, без зуда и запаха. Раздражения не наблюдала.
Анамнез жизни:
Родилась 15 сентябряв1976 года в Харьковской области, п. Пересечный первым ребенком в семье. В развитии в детстве и юношестве не отставала. С 7 лет пошла в школу. Училась хорошо. Имеет среднее образование. В настоящий момент работает продавцом. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей.
Живет в благоустроенной квартире с мужем. Муж здоров. Питание и условия проживания хорошие. В детстве болела гриппом, ангиной, ОРЗ, краснухой и ветряной оспой. Туберкулёз, сифилис, малярию, СПИД отрицает. Гинекологический анамнез благоприятен: не болела.
Наследственность с ее слов, не отягощена. Аллергия нет. Переливаний крови не было.
Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Вес 66 кг
Рост 164 см
Телосложение: правильное
Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет. Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках имеются небольшие трещины.
Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно.
Лимфатическая система: лимфоузлы, передние ушные, задние ушные, поднижнечелюстные, подъязычные, подподбородочный, затылочный, задние и передние шейные, над- и подключичные, кубитальные, подколенные пропальпировать не удалось.
Отеков на лице и конечностях не выявлено.
Волосяной покров развит по женскому типу.
Опорно-двигательный аппарат:
- Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.
- Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.
Дыхательная система
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Физиологический лордоз и кифоз в пределах нормы. Эпигастральный угол тупой. Надключичные и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки расширены, лопатки симметричны, движение обеих половин грудной клетки при глубоком дыхании симметрично. Носовое дыхание свободное. Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту. При сравнительной перкуссии- ясный легочной звук.
Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, резистентный, сила и высота умеренная, определяется в положении стоя на выдохе на 1 см кнаружи от левой средене-ключиной линии, площадь 1 см. Симптом «кошачьего мурлыканья», патологическая пульсация в виде отрицательного сердечного толчка не определяется.
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/90 на правой и 140/80 мм рт. ст. на левой руке. Температура тела: 36,5 °С. группа крови, резус-фактор: АВ(4), RH(+). Время свертывания капиллярной крови – начало 1,3 мин., конец – 3,5 мин., венозной – 7 минут. Состояние сгустка крови, взятой из кубитальной вены – удовлетворительное.
Пищеварительная система
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными больными не было. Печень у края реберной дуги, безболезненна.
Мочеполовые органы
Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает. Белок в моче методом кипячения не определяется.
Нервная система
Дермографизм белый. Глазные щели одинаковые. Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Специальное акушерское исследование:
Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 92 см, высота стояния дна матки над лоном – 32 см. Пупок выпячен. Пигментация белой линии живота не выражена.
При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 134/мин, ритмичное, ясное.
Наружные половые органы: оволосение по женскому типу, большие и малые губы без патологий. Промежность имеет цианотичный оттенок.
Размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см
Distantia cristarum – 28 см
Distantia trochanterica - 30 см
Conjugata externa – 20 см
Conjugata diagonalis - 13 см
Conjugata vera – 11 см
Индекс Соловьева – 14 см
Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату,стороны его 12*12 см.
Данные влагалищного исследования:
Влагалищное исследование проведено 22.02.06 в 15.00. Влагалище нерожавшей, складчатость умеренная, растяжимость достаточная. Края зева тонкие. шейка матки расположена сакрально, мягкая,открытие маточного зева 2 см. Околоплодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая часть головка, находится у входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере., малый родничок расположен ниже большого,слева кпереди. Влагалище орошено раствором фурацилина 1:5000.
Диагноз:
Беременность первая, 40 недель. Первые роды.
Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание, период раскрытия.
Прогноз и план родов.
Прогноз родов благоприятный как для матери, так и для плода (мать здорова, беременность протекала без осложнений, наследственность не отягощена, плод предлежит головкой, не крупный). Возможны роды через естественные родовые пути.
Возможные осложнения: кровотечение, разрывы промежности, слабость родовых сил.
План родов: роды через естественные родовые пути, профилактика кровотечения, профилактика слабости родовых сил.
Клиническое течение родов:
Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении им определенной степени зрелости.
Выделяют три периода родов:
I период (период раскрытия) – за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Он начинается с того времени, как схватки принимают регулярный характер и заканчивается полным раскрытием шейки матки.
17.00., 22.02.07г.
В 15.00 началась регулярная родовая деятельность. Схватки через 8-10 минут по 30-40 секунд. Предлежащая часть головки у входа в малый таз. Воды не отходили.. Поведение роженицы организованное. Выполняет приём профилактического обезболивания.
19.00., 22.02.07г.
Состояние роженицы удовлетворительное. пульс 80 уд/мин, АД 130/90. Схватки через 7 минут по 35 -40 секунд. Головка прижата в малый таз большим сегментом. Воды не отходили.
20.00., 22.02.07г.
Состояние роженицы удовлетворительное,пульс 85 уд/мин, АД 130/90. Схватки через 5 минут по 35 секунд. Головка плода большим сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупуа: 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Воды не отходили.
21.30., 22.02.07 г.
Самостоятельно отошло небольшое количество (200 мл) светлых, без примесей и запаха околоплодных вод. Состояние роженицы удовлетворительное,пульс 85 уд/мин, АД 130/90. Схватки через 3 минуты по 2 минуты. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупуа: 136 уд/мин, ясное, ритмичное.
С целью выяснения состояния родовых путей проведено влагалищное исследование:
Влагалище нерожавшей,складчатость умеренно выражена. Шейка матки сглажена, открытие маточного полное, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Вне схваток определяется стреловидный шов в прямом размере.
Диагноз: Беременность первая, 40 недель. Первые роды.
Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание, конец первого периода.
II период (изгнания) – происходит рождение плода; начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. У первородящих в норме этот период длится 1-2 часа, у повторнородящих – от 15 минут до 1 часа.
22.10., 22.02.07г.
Начало потуг. Поведение роженицы спокойное. Потуги через 2-3 минуты по 50 сек., предлежащая часть – головка на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, составляет 138 уд/мин.
21.25., 22.02.07г.
Потуги через 2-3 минуты по 60 секунд, состояние роженицы спокойное, поведение организованное. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, составляет 135 уд/мин. Происходит прорезывание головки. Наружные половые органы роженицы обрабатывают 5 % р-ром йода. При прорезывании головки было применено акушерское пособие- защита промежности, выведение головки, освобождение плечевого пояса и выведение плода из родовых путей. Плод родился 21.35., 22.02.06г.
Головка при наружном повороте повернулась к правому бедру матери; количество задних вод около 300 мл, чистые, без примесей. Плод один, мальчик, живой, доношенный.
Состояние по шкале Апгар на 1 минуте:
· Сердцебиение-138уд/мин (2 балла)
· Дыхание – хорошее, крик (2 балла)
· Рефлекторная возбудимость – движения, громкий крик (2 балла)
· Мышечный тонус – нормальный (2 балла)
· Окраска кожи – розовая, конечности сини (1 балл)
Всего на первой минуте 9 баллов.
Произведено отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и полости рта ребенка. Глазные щели обработаны 1% тетрациклиновой мазью.
Ребенок отде6лен от матери. Культя пуповины обработана 5 % раствором йода, наложена асептическая повязка.
Состояние ребенка по шкале Апгар на шестой минуте: 9 баллов.
Вес новорожденного – 3300г;
Рост новорожденного – 52 см;
Был приложен к груди матери в родзале. Моча выведена катетером – светлая. С целью профилактики кровотечения в/в введен 1 мл окситоцина на 5 % р-ре глюкозы.
Rp: Oxytocini 5 ED – 1 ml
D.t.d. №2 in amp.
S: в/в 1 мл предварительно развести в 5% р-ре глюкозы
III период (последовый). - самый короткий. О его окончании свидетельствует момент рождения последа. Его продолжительность 10-12 минут, максимально допустимая – 30 минут.
23.00., 22.02.07г.
Отошёл послед, с дольками и оболочками,гематом, инфарктов нет. Размер 22 на 18 см. длина пуповины 60 см. центральное прикрепление пуповины к плаценте. Кровопотеря 200 мл.
Осмотр половых путей с помощью зеркал: шейка матки и промежность целы. На живот- холод.
Резюме родового акта:
Роды по счету: первые.
Начало схваток: в 10.30 22.02.07г.
Отхождение вод: в 21.30.
Начало потуг: 22.10.
Рождение плода: 22.35.
Рождение последа:23.00.
Длительность:
1 периода: 11 часов 30 минут
2 периода: 30 минут
3 периода: 25 минут
Общая продолжительность родов – 12 часов 25 минут.
Роды протекали без осложнений. Метод обезболивания – психлпрофилактика. С целью профилактики проводилась:
Sol. Clucosae 40% - 20 ml B/B.
Sol. Acidi ascorbinici 10% - 2 ml B/B; Oxytocini 5 ED – 1 ml B/B/
Окончательный диагноз: первая беременность, 40 недель, роды первые, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид затылочного предлежание. Роды физиологические.
Биомеханизм родов
Механизм родов начинается в той плоскости таза, в которой плод встречает препятствия. Различают 4 основных момента механизма родов.
Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером-малым косым (9,5 см). Однако при нормальном соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает:
Головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть малого таза
Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своём поступательном движении в полости малого таза при переходе её из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближаясь к лонному сочленению, передний отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить, наблюдая за движением стреловидного шва. Он, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стр. шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лонным сочленением. Этот поворот является подготовит. моментом к 3-му моменту.
Третий момент – разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться Разгибание при физиолог. Течении родов происходит в выходе таза, разгибание начинается после того как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается своей передней осью вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером.
Четвертый период – внутр. поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Их попер. размер переходит в косой., а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок поворачивается к левому бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее к крестцу. Рождение плечевого пояса: верхняя треть плечика, обращенного кпереди., а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается тело плода.
Послеродовой период и период новорожденности:
24.02.07 –
Состояние удовлетворительное, сознание сохранено. Жалоб нет, температура тела – 36,6, ЧСС= 78 уд/мин, АД=120/80 мм рт.ст., матка плотная, безболезненная. Дно на 18 см над лоном. Молочные железы мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины, соски вытянуты. Лохи кровянистые, выделяются в умеренном количестве. Стул самостоятельный, один раз в сутки. Родильница ходит. Аппетит хороший.
Назначения:
1) диета, стол № 15;
2) 2 раза в сутки туалет наружных половых органов;
3) Комплекс гимнастических упражнений, повышающих тонус организма, улучшает кровообращение, дыхание, обмен веществ, пищеварение.
Состояние ребенка удовлетворительное, активное, кожные покровы и слизистые оболочки розовые. Температура тела 37 градусов. Крик громкий. Сердцебиение 120 уд/мин. Тоны чистые, ритмичные. Сосет грудь хорошо. Сон спокойный. Мочеиспускание 8 – 10 раз в сутки. Меконий однородный без запаха. Пупочная повязка сухая. Вес 3200г, окружность головы – 31 см, рост - 52 см, окружность груди – 30 см.
Назначения: 1) туалет пупочной ранки Н2О+зелёнка 2 раза в сутки.
2) кормление грудью 7 раз в сутки.
26.02.07г:
Общее состояние удовлетворительное, сознание сохранено. Жалоб нет, температура тела – 36,5 градусов, ЧСС= 80 уд/мин, АД=130/85 мм рт.ст., матка плотная, безболезненная. Дно на 12 см над лоном. Молочные железы равномерно увеличены, мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины, соски вытянуты. Лохии изливаются умеренно, кровянистые.Стул самостоятельный, один раз в сутки. Мочится сама. Родильница ходит. Аппетит хороший. Кормит ребенка 7 раз в сутки, после кормления молоко сцеживает.
Назначения:
1)диета, стол № 15;
2)2 раза в сутки туалет наружных половых органов;
3)Комплекс гимнастических упражнений, повышающих тонус организма, улучшает кровообращение, дыхание, обмен веществ, пищеварение.
4) уход за сосками.
Состояние ребенка удовлетворительное, активное, кожные покровы и слизистые оболочки розовые. Температура тела 36,7 градусов. Крик громкий. Сердцебиение 120 уд/мин. Тоны чистые, ритмичные. Сосет грудь хорошо. Сон спокойный. Мочеиспускание 15 раз в сутки. Стул кашецообразный, желтоватого цвета. Пупочная ранка сухая. Вес 3250г. В область левого плеча была проведена вакцинация ВСG 0,1 мл 2ТЕ. Родильница с ребенком готовится к выписке.
Назначения: 1) туалет пупочной ранки Н2О+зелёнка 2 раза в сутки.
2) кормление грудью 7 раз в сутки.
Рекомендации родильнице при выписке
Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока)
Эпикриз
Чала Вера Николаевна, возраст 29 лет, замужем, место работы: ЧП: «Волынская», продавец, проживает по адресу: Харьковская область, Дергачевский район, с. Пересечное, ул.Ленина 23, поступила в роддом № 5 г.Харькова 22.02.2007г в 14.30 с жалобами на тянущие боли в нижней части живота, слабой интенсивности. Без патологических выделений нет. Околоплодные воды целы.
После осмотра, ей поставлен диагноз Беременность первая, 40 недель, первые роды, положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание, начало первого периода родов. С ее слов выяснено, что беременность желанная, протекала без осложнений.
Схватки начались 22.02.07 в 10.30, родовая деятельность развивалась удовлетворительно. I период как для матери, так и для плода прошел нормально (длительность 11 часов 30 минут, плод гипоксию не испытывал). Начало потуг: 22.10.
Рождение плода: 22.35, 22.02.07г. родился мальчик. 9 баллов по шкале Апгар, 3300 г, 52 см. ребенок закричал сразу. Был приложен к груди. В 23.00 родился послед,самостояте6льно, без признаков инфарктов, целый.
Течение послеродового периода без особенностей. температура тела матери и ребенка не повышалась. Лактация удовлетворительная. Состояние ребенка активное, кожные покровы и слизистые оболочки розовые. Крик громкий. Сердцебиение 120 уд/мин. Тоны чистые, ритмичные. Сосет грудь хорошо. Сон спокойный. Мочеиспускание 10-15 раз в сутки. Стул кашецообразный, желтоватого цвета. Пупочная ранка сухая. Вес 3250г. Была проведена вакцинация ВСG 0,1 мл 2ТЕ.
Отпал остаток пуповины, ранка подсохла хорошо.
27.02.07г родильница и новорожденный были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдением врача – педиатра и врача женской консультации.
Список использованной литературы.