Терапевт: Жалоб на момент осмотра нет. В анамнезе ОРЗ, детские инфекционные заболевания, хронический гастрит, железодефицитная анемия первой степени, повышение артериального давления с 38 недели беременности (принимает допегит). Увеличение массы тела на 9 кг.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс 78 уд. в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. живот безболезненный, увеличение в объеме за счет беременности матки. Тонус матки в норме, отеков нет.
Диагноз: беременность 39-40 недель, преэклампсия легкой степени, хронический гастрит в стадии ремиссии. Лечение получает.
Сводка патологических данных
1. Поперечносуженный таз.
2. Левосторонний нефроптоз.
3. Гиперальгоменорея.
4. Курение.
5. Эрозия шейки матки.
6. 2 аборта до 12 недель без осложнений.
7. Первые роды крупным плодом -4236г.
8. I “+” группа крови.
9. 2009 год-фурункул левой большой половой губы.
10. Киста правого яичника в анамнезе.
11. Не полное исследование на ИППП.
12. С 32 недели анемия I ст.
13. В раннем сроке- бактериальный кольпит.
Предполагаемый срок родов
· по дате последней менструаций (формула Негеле):05.12.11
· по данным УЗИ от 30.05.11
Предварительный диагноз и его обоснование
4-я беременность, 40-41 неделя, косое положение. Отягощенный акушерский анамнез: аборты до 12 недель в 2003 г. и в 2008 г, хламидиоз, угроза прерывания беременности и угроза преждевременных родов в 2005г., роды крупным плодом в 2005г. Поперечносуженный таз.
Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение менструации (последняя менструация 2.03-6.03.11), матка увеличина, высота ее стояния – 41см, окружность живота – 100 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление; хорошо выслушивается сердцебиение плода.
Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность по счету четвертая.
На основании данных наружного акушерского исследования и влагалищного исследования определили косое положение плода в заднем виде затылочного предлежания, первая позиция.
Предположительный вес плода: по Жорданиа = окружность живота * высота стояния дна матки = 100*41 = 4100 г.
по Якубовой = ((окружность живота + высота стояния дна матки):4)*100 = ((100 +41):4)*100 = 3525.
Из акушерского анамнеза известно, что две беременности закончились искусственным абортом, что является отягощением акушерского анамнеза. Данные роды по счету являются вторыми.
Предполагаемая дата родов: роды срочные. Срок родов:
По последней менструации (формула Негеле) 05.12.11.
Предполагаемая кровопотеря = 0,382
Прогноз родов
При регулярной родовой деятельности и конфигурации головки роды ожидаются естественным путем. Могут осложниться аномалией родовой деятельности, внутриутробной гипоксией плода в родах, внутриутробным инфицированием плода, травматизмом матери и плода в родах, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде. Роды могут осложниться развитием клинически узкого таза, прогрессированием степени гестоза, нарастанием внутриутробной гипоксии плода – родоразрешение путем операции кесарева сечения.
План ведения родов
Программированные роды на 12.12.11.
1. родовозбуждение, родостимуляция энзапростом, простином(по показаниям)
2. ранняя амниотомия
3. Наблюдение за родовой деятельностью и состоянием плода в родах. (КТГ)
4. Спазмолитики в активную фазу родовой деятельности.
5. Профилактика в/у гипоксии плода в родах (кокарбоксилаза, рибоксин, вит. С, увл. кислород).
6. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
7. При возникновении признаков клинически узкого таза, нарастании внутриутробной гипоксии плода в родах родоразрешить путем операции кесарева сечения.
Течение родов
11.12.11. с 22.00. отмечает начало регулярной родовой деятельности, воды не отходили, общее состояние удовлетворительное, АД 120/ 90схватки через 3-4 мин. по 20 сек., головка плода над выходом в малый таз.
Внутреннее акушерское исследование: наружные половые органы, уретра и бартолиневые железы без особенностей. Паховые лимфоузлы не увеличены. шейка матки центрирована мягкая толстая, сглажена, открытие 6,0 см; плодный пузырь цел; предлежит головка, предлежащая часть над входом в малый таз. Стреловидный шов в правом размере. Экзостозов нет, мыс не достижим.
Диагноз: беременность 40-41 неделя, преэклампсия легкой степени, первый период родов.
Санитарная обработка
КТГ
Рибоксин 10мл
Допегит 210 мг
Кровь на сыворотку
12.12.11. в 1.15 отошли воды – 50 мл, начало потуг – в 3.00, в 4.00. в переднем виде затылочном предлежании родился живой доношенный плод мужского пола, массой 4235 г, длинной тела 56 см, без асфиксии и видимых уродств. По шкале Апгар- 8-8.
Профилактика гонобленореи, первичный туалет.
Через 10 мин самостоятельно выделился послед – целый, оболочки все.
Выведена моча катетером, введение метилэргобревина.
Родовые пути: шейка целая, влагалище целое, промежность – трещина задней стенки. Наложен один шов под местным обезболиванием (лидокаин 4 мг).
Кровопотеря – 200 мл.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 80 уд в мин., температура тела – 36,4.