Рязанский Государственный Медицинский Университет
Им. академика И.П. Павлова
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. Кафедрой проф. Чикин В. Г.
История родов
Виноградовой Натальи Юрьевны
Выполнила:
Студент-куратор
Холчев М. Ю.
4к., 1гр., леч. фак.
Преподаватель:
Петрова Я. А.
Рязань 2007г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф. И. О.: Баранова Людмила Викторовна
Возраст: 27 лет.
Профессия: медицинская сестра.
Место работы: городская больница № 10.
Место жительства: г. Рязань, ул. Щорса 10 – 45
Поступление в клинику: 13.09.07. в 13:00.
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Поступила для родоразрешения 13.09.07.г. в 13.00. Жалобы на регулярные тянущие схваткообразные боли внизу живота, продолжающиеся по 15-20 сек., возникающие через 15 мин., начавшиеся в 12:45 средней силы. Воды отошли 13.09.06 в 21:30.
АНАМНЕЗ
А. Общий:
Родилась по счёту 2 ребёнком. Масса тела при рождении составляла 3400гр. Внутриутробное развитие без патологии. Состояние при рождении удовлетворительное. В дальнейшем развитии не отставала от сверстников. Наследственность не отягощена. Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение тёплое, светлое, сухое. Проф. вредности отсутствуют. Перенесённые заболевания – ОРВИ, ветрянка в 9 лет. Переливания крови отрицает. Гормональные препараты не назначались. Аллергологический анамнез не отягощён.
Б.Специальный:
1.Менструации начались с 13 лет, по 5 дней, через 29 дней. Цикл установился через 4мес. Количество соответствует норме (примерно 60мл); регулярные, безболезненные. После начала половой жизни цикл не изменился.
2. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. Мужу 29 лет, здоров. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Муж – предприниматель, курит, алкоголь не употребляет. Использовали механические контрацептивы (презервативы).
3. Гинекологические заболевания отсутствует.
4. Беременность по счёту первая, роды первые.
5.Течение настоящей беременности:
а) последняя менструация была с 30.11.06. по 5.12.06.
б) течение первой половины беременности без особенностей;
в) дата первого шевеления плода – 03.05.07г.
г) течение второй половины беременности без особенностей;
д) в женскую консультацию впервые обратилась 15.01.07г., посетила её 14 раз. Дородовый отпуск предоставлен с 30 недели беременности.
е) прибавка массы тела за беременность – 9.5кг.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
А) Общее.
1. Состояние при поступлении в род. зал удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 168см, вес – 80кг, температура тела 36,9С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний и рубцов. Молочные железы мягкие, соски чистые, выделений нет. Отеки не обнаружены.
2. Психоневрологический статус: сознание ясное, настроение ровное. Память и сон не нарушены. Головные боли, «мушки» перед глазами, головокружение отсутствуют. Нарушения координации движения нет. Слух, зрение, обоняние без патологии.
3. Сердечно-сосудистая система: жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет. Артериальное давление 130/85мм. рт. ст. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях – 90 уд/мин, ритмичный, обычного напряжения и наполнения, правильный.
Пальпация: сердечный толчок в 5-м межреберье, слева от грудины, на 1,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия: границы относительной тупости:
- справа – на 1,5см кнаружи от правого края грудины;
- слева – по левой срединно-ключичной линии;
- сверху – по нижнему краю III ребра.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 5см.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, состояние их не изменено.
4. Органы дыхания: патологии не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание свободное, через нос. Число дыхательных движений – 20/мин. При сравнительной перкуссии звук легочный над обоими лёгкими. При аускультации выявлено везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
5. Органы пищеварения: жалоб нет. Язык чистый. Ротовая полость санирована. Аппетит сохранён. Глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи через пищевод не нарушено. Дефекация безболезненная, ежедневно. Отхождение газов свободное.
6. Мочевыделительная система: жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Б) Специальное.
1. Наружное акушерское обследование:
а) живот овальной формы, окружность живота 99см, высота стояния дна матки над лоном 36см, расстояние от лона до пупка 17см, от лона до мечевидного отростка 43см.
б)
· первый приём Леопольда позволяет определить срок беременности (по высоте стояния дна матки) – 40нед, предлежащую часть – головка плода;
· второй приём Леопольда: позиция плода – первая, вид – передний;
· третий приём Леопольда: характер предлежащей части и её положение относительно входа в малый таз. Предлежащая часть (головка) прижата ко входу в малый таз;
· четвёртый приём Леопольда: отношение предлежащей части к малому тазу – прижата к входу в малый таз, предлежащая часть (головка) находится в согнутом положении.
в) сердцебиение плода прослушивается слева, ниже пупка. Тоны ясные, ритмичные 140уд/мин.
г) наружные размеры таза:
distantia spinarum – 25см;
distantia cristarum – 28см;
distantia trochlearum – 32см;
conjugata externa – 20см.
Индекс Соловьёва – 14см. Ромб Михаэлиса правильной формы: горизонтальный размер равен 10,5см, вертикальный – 11см. Угол наклонения таза – 60см. Величина лонного угла – 950. Высота лона – 5см.
д) характер родовой деятельности – регулярные схватки средней силы, слабо болезненны.
е) открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру не определяется.
ж) предполагаемая масса плода:
1) формула Якубовой: Х=(О+В):4х100, где
Х – вес плода
О – окружность живота
В – высота стояния дна матки
Х=(99+37):4х100=3400гр.
2) формула Стройкова Х=(ВМ:К)+(ОЖхВ):2, где
ВМ – вес матери в граммах
К – наружная конъюгата
ОЖ – окружность живота
В – высота стояния дна матки
Х=(80000:20)+(99х37):2=3832,5гр.
з) предполагаемый срок родов по последней менструации (30.11.07.) – 06.09.07.; по первому шевелению плода (03.05.07г) – 24.09.07.; по первой явке в консультацию – (15.01.07г.)– 06.09.07. По предположению самой беременной – она не знает.
2. Влагалищное исследование № 1.
13.09.07 в 13:10 наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Экзостозы, опухоли таза отсутствуют. Шейка размягчена, длина около 1 см, раскрытие примерно 2см. Плодный пузырь цел, пуповина не определяется. Головка прижата к входу в малый таз. Малый родничок определяется слева и сверху, большой – справа и снизу, сагиттальный шов в правом косом размере. Ёмкость таза удовлетворительная: conjugata diagonalis 13см. С учётом формы (правильная), размеров ромба Михаэлиса (11см х 10,5см), индекса Соловьёва (14см), угла наклонения таза (60°), высоты лона (5см), величины лонного угла (95о) рассчитывается conjugata vera, которая равна conjugata diagonalis-2см=11см.
Влагалищное исследование № 2
21:30 – шейка матки «зрелая», раскрытие 10-11см. Плодный пузырь прорвался, передних вод достаточное количество (200 мл).
ДИАГНОЗ
Беременность первая 39 - 40 нед., роды первые, срочные, I период родов, предлежит головка, затылочное вставление, первая позиция, передний вид, головка прижата к входу в малый таз.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
План ведения родов намечается с учётом анамнеза жизни – гинекологические заболевания отрицает, беременность по счёту первая 40нед., роды первые; течения настоящей беременности: течение первой половины бере6менности без особенностей, течение второй половины беременности без особенностей; токсикоз, экстрагенитальную патологию отрицает; возраста роженицы – 27лет; характера родовой деятельности: регулярные схватки достаточной силы, слабо болезненны. Также учитывают размеры таза: distantia spinalis – 25см, distantia cristarum – 28см, distantia trochlearum – 32см, conjugata externa – 20см, что соответствует норме; предполагаемую массу плода – 3400гр. по Якубовой,3832,5гр. по Стройкову. Высота стояния дна матки – 37см, окружность живота – 99см. Расположение плода – продольное положение, первая позиция, передний вид, головное предлежание, затылочное вставление. Слева ниже пупка отчетливо прослушивается ритмичное, ясное сердцебиение плода. Плодный пузырь вскрыт, головка прижата к входу в малый таз. Моменты, осложняющие роды не отмечались. На основании всего вышеизложенного намечается вести роды через естественные родовые пути с учётом сердцебиения плода, также необходимо предпринять меры по профилактике кровотечения в третьем периоде.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
13.09.07 в 16:15. Состояние роженицы удовлетворительное. Схватки через 10 мин по 25сек., средней силы, болезненные. АД 130/85мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках. Пульс ритмичный, правильный, 88уд/мин, хорошего наполнения.
Положение плода продольное, первая позиция, передний вид. Предлежащая часть головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140уд/мин ясное, ритмичное, выслушивается слева, ниже пупка.
13.09.07 в 20:40. Состояние роженицы удовлетворительные. АД 130/80мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках. Пульс 85уд/мин, хорошего наполнения, ритмичный, правильный. Схватки через 7 мин по 30сек., средней силы, болезненные. Раскрытие по Шатц-Унтербергеру 8см.
Положение плода продольное, первая позиция, передний вид. Предлежащая часть головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 140уд/мин ясное, ритмичное, выслушивается слева, ниже пупка.
13.09.07 в 21:30. Состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 96 уд/мин., АД 130/70 мм.рт.ст., Наступило полное раскрытие шейки матки (по Шатцу-Унтенбергеру) – 11 см. Произошло вскрытие плодного пузыря. Околоплодные воды чистые, прозрачные, без патологических примесей. Схватки регулярные, через 1-2 минуты, по 40 - 45 секунд, хорошей силы, матка вне схватки расслабляется полностью, безболезненная во всех отделах. Потуги отсутствуют. Положение плода продольное, 1 позиция, вид передний, головное предлежание, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, звучное, ритмичное, 136 уд/мин., во время схватки до 115 уд/мин., лучше прослушиваются на 4-5 см. левее и ниже пупка.
13.09.07 в 22:30.Состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 98 уд/мин., АД 135/90 мм.рт.ст. Начались потуги – через 2-3 мин., по 45-50 сек., хорошей силы, матка безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, 1 позиция, вид передний, головное предлежание, головка находится на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, звучное, ритмичное, 134 уд/мин.
13.09.07 в 23:05ч.
В переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития. Состояние новорожденного (по шкале Апгар) на первой минуте - 7 баллов; на пятой минуте - 8 баллов. Рост -54 см; масса тела - 3720г.
13.09.07. в 23:30 ч.
Самостоятельно отделился и выделился послед (по Дункану) со всеми дольками и оболочками.
Произведён осмотр родового канала в зеркалах без анестезии: разрывов шейки матки, промежности, слизистой влагалища нет. Общая кровопотеря - 300мл, АД 115/70мм.рт.ст., пульс 83 уд/мин.
Произведена первичная обработка новорожденного: сразу после рождения электроотсосом удалена слизь изо рта и носа ребёнка. После прекращения пульсации пуповины на неё наложены два зажима, один на расстоянии 10см от пупочного кольца, а второй на два сантиметра кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обработан 5% спиртовым раствором йода и пересечён. Вторым этапом на расстоянии 0,5см от кожного края пупочного кольца наложена стерильная металлическая скобка. Проведена профилактика офтальмобленнореи 30% раствором натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий). Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удалена сыровидная смазка, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины и конечностей. На браслетах из клеёнки пишут чернилами фамилию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребёнка, массу тела и рост, дату рождения. Вес -3720г., рост - 54см, окружность головки 35см, окружность груди - 34см.
Продолжительность родов (по периодам и общая):
I период (раскрытия) – 8 часов 45 минут,
II период (изгнания) – 1 час 35 минут,
III период (последовый) – 25 минут.
Общая продолжительность родов – 10 часов 45 минут.
НАЗНАЧЕНИЯ
1. Стол №10
2. Контроль АД, пульса температуры тела.
3. Холод на живот.
БИОМЕХАНИЗМ ДАННЫХ РОДОВ
Биомеханизм – совокупность поступательных и вращательных движений, которые производят плод и головка под действием биофизических факторов, проходя по родовому каналу. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания включает 5 основных моментов.
Первый момент – сгибание головки(flexio capitis). Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. Проводной точкой является малый родничок, Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5см). Сгибание головки объясняется: 1) теорией разноплечих рычагов – позвоночник прикрепляется эксцентрично. При этом головка разделяется на большой и малый рычаги, подбородок – малый рычаг, который в первом моменте опускается, а затылок – большой рычаг, который поднимается.
2) теория приспособляемости – сгибание головки приводит к тому, что она своим наименьшим размером проходит через плоскости таза.
Второй момент – опускание головки (destensio capitis). Ведущая точка – малый родничок. Головка опускается до узкой части малого таза. Опускание происходит под действием изгоняющих сил по правилу винта.
Третий момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Головка при своём поступательном движении при переходе из широкой в узкую часть, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент объясняется:
1) теорией приспособляемости – головка наименьшим размером проходит через плоскости таза.
2) теорией кинематической пары Минхова – лицевая линия должна совпадать с проводной осью таза.
3) теорией сопротивляемости – затылок стремится к точке наименьшего сопротивления – лоно.
При этом образуется первая точка фиксации – когда подзатылочная ямка подходит под лоно.
Четвёртый момент – разгибание головки (deflexio capitis). Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание происходит в выходе таза. Разгибание происходит после того, как образуется точка фиксации. Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит её малым размером (9,5см). Родовая опухоль в области малого родничка, форма головки долихоцефалическая.
Объясняется четвертый момент сопротивлением мышц тазового дна.
Пятый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna seu rotatio capitis interna). Во время разгибания плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых размеров. В плоскости
выхода таза, вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером при выходе переходят в прямой размер таза. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, а затем за счёт бокового сгибания позвоночника плечико, обращённое кзади. Далее рождается всё туловище плода.
а опускается доузкой чатиерез плоскости таза.
льшой и малый рычагиез поллость одок приближается к грудной клетке