Инкубационный период при гриппе колеблется от нескольких часов до 1,5 суток.
Клиника:
· симптомы интоксикации,
· конъюнктивит и склерит, фарингит,
· тахикардия, повышение артериального давления, тахикардия с последующей брадикардией, гипотонией, появляется глухость тонов сердца;
· лейкопения, умеренный палочкоядерный сдвиг, нормальная СОЭ.
· катаральный синдром (фарингит, ринит, ларингит, трахеит), пневмонии, синуситы, отит;
· редко наблюдаются энцефалит, менингит, невриты, миокардиодистрофия.
Диагностика:
· иммунофлюоресценция,
· посев смывов и мазков из носа и зева,
· реакция торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента в сыворотке,
· нарастание титра специфических антител.
Прогноз при беременности.
Осложнения
- гриппозная пневмония
- вторичная бактериальная пневмония (стафилококковая или вызванная грамотрицательными энтеробактериями)
Мать. При осложнениях гриппа беременность в 25-50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом.
Плод. Вирус гриппа может проникать через плаценту.
В первом триместре беременности -
· уродства плода (5,3%)
· пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. Тоже касается и других осложнений беременности.
Лечение.
Противогриппозные препараты:
· блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин),
· ингибиторы вирусной нейроаминидазы - занамивир, озельтамивир,
· оксолиновая мазь, теброфен, флореналь и интерферон
· антивирусные препараты расширенного спектра - рибавирин, ламивудин и интерфероны.
· Беременным амантадин, ремантадин, назначают лишь в самых крайних случаях;
· при тяжелой форме-госпитализация;
· при вторичной бактериальной пневмонии - макролиды в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения.
· противогриппозная вакцина (используют рекомбинантные или содержащие инактивированные вирусы вакцины, так как они безопасны для плода).
Профилактика.
· противоэпидемические мероприятия
· повышение общей неспецифической резистентности (лимонник, элеутерококк и другие адаптогены растительного происхождения, витамины)
ТУБЕРКУЛЕЗ
Возбудитель – Mycobacterium tuberculosis.
Эпидемиология.
Заражение -ингаляционным путем за счет воздушно-капельного механизма передачи инфекции.
· Заражение бычьим типом возбудителя может происходить при употреблении в пищу сырого молока от больных туберкулезом коров.
Диагностические критерии.
· туберкулиновые пробы, которые положительны у больных туберкулезом, а также при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, когда уровень лимфоцитов CD4 выше 500 мкл–1.
· при падении уровня лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл – 1 туберкулиновые пробы обычно отрицательны.
· выявление кислотоустойчивых палочек при микроскопии мазка мокроты,
· посев мокроты, ПЦР.
Клиника: кашель, снижение веса, лихорадка, недомогание, ночные поты, кровохарканье.
При внелегочном туберкулезе могут поражаться разные органы: кости, суставы, лимфоузлы, почки, головной мозг, половые органы и молочные железы.
Прогноз при беременности.
Беременность не повышает частоту заражения, не вызывает обострения заболевания. Специальных рекомендаций по выявлению туберкулеза у беременных не существует.
Показания к прерыванию беременности при туберкулезе:
· фиброзно-кавернозный туберкулез легких,
· активная форма туберкулеза позвоночника, таза;
· двусторонний туберкулез почек.
Мать.
· Первичное бесплодие после перенесенного туберкулеза половых путей встречается в 40-75%.
· Риск внематочной беременности после перенесенного туберкулеза половых путей составляет 40-45%.
· При наступившей маточной беременности самопроизвольный выкидыш происходит в 30-32%.
Плод.
Врожденный туберкулез является большой редкостью: опубликовано менее 300 случаев. Более половины матерей не имеют симптомов заболевания.
Средний возраст его проявления – 24 день жизни (1-84), а наиболее частые признаки:
· гепатоспленомегалия (76%), респираторный дистресс-синдром (72%), лихорадка (48%), лимфоаденопатия (38%), увеличение живота (24%), угнетение или возбудимость (21%), выделения из ушей (17%), папулезные высыпания на коже (14%).
Большинство новорожденных имеют патологические данные рентгенографии легких, кожные тесты, как правило, отрицательны. Смертность высокая – 38%. Среди новорожденных, получавших лечение – 22%.
Проявления туберкулеза у новорожденного может напоминать сепсис. Наблюдаются болезнь гиалиновых мембран, лихорадка, гепатоспленомегалия, вялое сосание, сонливость и беспокойство.
Лечение.
Кормление грудью разрешается.
· Принципы лечения туберкулеза у беременных такие же, как и у небеременных. Важно учитывать токсичность отдельных лекарственных средств.
· Назначают изониазид, рифампицин и этамбутол.
· При выборе схемы лечения учитывают, с одной стороны, риск осложнений туберкулеза, а с другой – возможность побочного действия противотуберкулезных средств.
При обнаружении у беременной положительных туберкулиновых проб, лечение назначают, только если известно, что заражение произошло недавно. В остальных случаях лечение начинают после родов.
Профилактика.
· При беременности более 28 недель профилактическое лечение, возможно, отложить до родоразрешения, при беременности I триместра- до II триместра.
· Вне зависимости от того, проводится или нет профилактическое лечение, всем беременным с положительной туберкулиновой пробой (папула более 5 мм) проводится рентгенография легких для выявления возможного активного туберкулеза. Это необходимо для своевременного начала лечения заболевания и для профилактики заражения новорожденного матерью с активным туберкулезом легких.
Листериоз
Листериоз - инфекционная болезнь из группы зоонозов, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.
Острые формы протекают в виде гнойных менингитов, менингоэнцефапитов, сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки),
Хронические формы - в виде рецидивирующего воспаления мочевыводящих путей.
Преобладает алиментарный путь инфицирования.
Возбудитель - Listeria monocytogenes.
Мать. Во время беременности повышается риск самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов.
Плод. Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода.
· Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением, и нередко приводит к гибели детей.
· Эта форма является своеобразным септическим заболеванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в различных органах.
· При заражении плода, рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 недель жизни.
Лечение.
· У беременных применяют пенициллин (до 400000 ЕД. через 4 часа), эритромицин (по 0,25 г через 6 часов).
· При тяжелых формах листериоза этиотропную те-рапию продолжают до 14-21-го дня нормальной температуры.
Хламидиоз.
Хламидиоз является одним из самых распространенных среди инфекций передаваемых половым путем. Наиболее часто хламидийную инфекцию вызывает Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит, который передается половым путем.
Восходящая хламидийная инфекция, чаще всего, распространяется: каналикулярно, то есть – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости; лимфогенно (то есть по лимфатическим капиллярам), и гематогенно (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных поражений).
Диагностика:
Для диагностики хламидийной инфекции используют методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного — серологическое обследование:
•культуральный метод — посев на клеточные культуры;
•метод ПЦР (высокоспецифичен и чувствителен);
•метод прямой иммунофлуоресценции;
•серологический метод — обнаружение антихламидийных антител в сыворотке крови (IgG, IgA). На основании только серологических методов невозможно поставить диагноз хламидиоз, так как IgG к C. trachomatis могут длительное время (5–10 лет) сохраняться в организме после перенесённого заболевания. Лишь наличие специфических IgA или сероконверсия IgG (нарастание титра АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток) могут свидетельствовать о восходящей хламидийной инфекции.
Только одновременное сочетание двух различных методов, один из которых ПЦР, даёт необходимую точность диагностики хламидиоза как для первичной диагностики, так и для контроля излеченности.
Прогноз при беременности. Для беременности более характерно бессимптомное течение заболевания. У 7,3% обследованных беременных урогенитальный хламидиоз протекает с клиническими проявлениями слизисто-гнойного цервицита и хронического сальпингоофорита.
Осложнения беременности при хламидиозе:
•угроза прерывания беременности;
•неразвивающаяся беременность;
•спонтанные аборты;
•преждевременные роды;
•многоводие;
•гестоз;
•несвоевременное излитие околоплодных вод.
Осложнением хламидийной инфекции являются так же аномалии плацентации, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, лихорадка в родах.
При поражении хламидиями эндометрия нарушается процесс плацентации и развития плаценты, что способствует развитию фетоплацентарной недостаточности и приводит к задержке развития и гипотрофии плода. Повышен риск развития послеродового эндометрита, субинволюции матки.
Влияние на плод. Заражение может произойти как внутриутробно, так и в родах. В 20-50% слу-чаев у новорожденных развивается конъюнктивит с включениями, в 10-20% − пневмония. Реже наблюдаются назофарингит и вульвовагинит.
Лечение. Антибактериальная терапия включает применение в течение 7–14 дней одного из препаратов (с учётом чувствительности) фармакологических групп: макролидов, фторхинолонов. Тетрациклины беременным противопоказаны.
Микоплазмоз.
В последние годы урогенитальные микоплазмы (уреаплазмы и микоплазмы) уже не относят к патогенным микроорганизмам, передаваемым только половым путём. Однако нет единого мнения относительно их роли в развитии воспалительного процесса. Одни исследователи считают их условно патогенной микрофлорой, способными вызывать болезненные состояния лишь при наличии факторов риска, другие — абсолютными патогенами, ответственными за развитие воспалительных заболеваний (цервицита, уретрита, цистита, пиелонефрита, вагинита, послеродового эндометрита). Патогенные свойства генитальных микоплазм окончательно не изучены. Установлено, что они как симбионты способны размножаться в половых органах, не вызывая воспаления (в титре 102–104 КОЕ/мл).
Наиболее часто из гениталий выделяют Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Micoplasma Genitalium. Инфицировано данным возбудителем до 15-40% беременных.
Основной путь передачи инфекции во время беременности – половой, вертикальный (преимущественно интранатально). Возможные клинические проявления у беременных – бессимптомное течение, цервицит, преждевременные роды, многоводие, хориоамнионит.
Диагностика:
•культуральный метод — посев на питательные среды для количественной оценки микоплазм в исследуемом материале. Диагностическое значениеимеет концентрация микоплазм более 104 КОЕ в одном мл.
•ПЦР диагностика.
•иммунологические методы (ИФА).
Влияние на плод: приводит к развитию конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, менингита, неонатального сепсиса.
Лечение сходно с терапией хламидиоза во время беременности.
Гонорея.
Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae – грамотрица-тельный диплококк. Передается в основном половым путем. Внеполовой путь заражения встречается редко (у детей при пользовании общими с больной матерью полотенцем и бельем).
Возбудитель инфекции поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные однослойным эпителием: слизистую оболочку уретры, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, тело матки, маточную трубу. Нередко в процесс вовлекаются парауретральные ходы, покровный эпителий яичников, слизистая оболочка прямой кишки, брюшина малого таза. Распространяясь по кровеносному руслу, гонококки могут иногда вызывать гонококковый сепсис и метастазы в различные органы. При гонококковой бактериемии поражаются суставы, глаза, плевра, эндокард, мышцы, кости.
Инкубационный период 3-4 дня. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.
Клиническая картина. У 80% женщин гонорея протекает бессимптомно. У остальных наблюдаются лихорадка, боль внизу живота, болезненность при мочеиспускании и выделения из влагалища. Редко встречающийся гонококковый сепсис проявляется папулезной и пустулезной сыпью, мигрирующей болью в суставах, тендовагинитом и гнойным моноартритом.
Диагностика. Диагноз ставят при обнаружении в мазке, окрашенном по Граму, грамотрицательных диплококков, расположенных внутриклеточно. Для подтверждения диагноза используют посев отделяемого из мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища, ПЦР диагностика.
Гонорейная инфекция является одной из причин бесплодия, 30% всех бесплодных браков обусловлены перенесенной в прошлом гонореей. Причиной бесплодия и внематочной беременности является развитие спаечного процесса в брюшной полости и нарушения проходимости маточных труб. Однако у сравнительно большого числа женщин при наличии гонореи может наступить беременность и сама беременность не препятствует заражению гонореей.
Прогноз при беременности. В ранних сроках беременности за счет развития эндометрита высок риск самопроизвольного выкидыша. При заражении гонореей после 16 недель беременности прерывания беременности, как правило, не происходит. Хроническая гонорея может обостряться сразу после родов. При этом высок риск послеродового эндометрита, перитонита, послеродовых кровотечений, гонококкового сепсиса. У женщин, заразившихся в последние 20 недель беременности или после родов, высок риск гонококкового артрита. При острой гонорее повышен риск преждевременного излития околоплодных вод, самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
Влияние на плод. Заражение плода происходит внутриутробно или во время родов. Внутриутробная инфекция проявляется гонококковым сепсисом у новорожденного и хориоамнионитом. Заражение во время родов может приводить к гонококковому конъюнктивиту, наружному отиту и вульвовагиниту.
Лечение. Препараты выбора – β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины).
Сифилис.
Хроническое венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, имеющее рецидивирующее течение с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся, преимущественно, половым путем.
Возбудитель – Treponema pallidum - легко проникает через плаценту. Человек заражается сифилисом от больного половым путем. Возможно заражение при тесном бытовом контакте, трансфузионный путь, при переливании донорской крови больного сифилисом, трансплацентарный путь передачи. Возможно заражение во время родов, при прохождении через родовые пути и через молоко кормящей женщины, больной сифилисом.
Заражение происходит через мелкие генитальные и экстрагенитальные дефекты кожи или слизистой при контакте с эрозивным твердым шанкром, эрозивными папулами на коже и слизистых оболочках, широкими кондиломами. Возможно заражение через сперму больного при отсутствии у него видимых изменений на половых органах.
Диагностические критерии. Основное клиническое проявление первичного сифилиса - твердый шанкр. Он представляет собой безболезненный инфильтрат, который быстро изъязвляется, а через 3-6 недель - заживает. У женщин обычно твердый шанкр располагается на слизистой влагалища или шейки матки. Возможна экстрагенитальная локализация - на слизистой рта или в перианальной области. У беременных первичный сифилис встречается редко.
Вторичный сифилис обычно возникает спустя 2-12 недель после образования твердого шанкра. Он проявляется разнообразной сыпью (пятнистой, папулезной, пустулезной, буллезной), которая может локализоваться на коже ладоней и подошв. Возникает увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура. Самое частое проявление вторичного сифилиса у беременных - широкие кондиломы.
Лабораторная диагностика: реакция Вассермана, КСР (комплеск серологических реакций), РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции).
Клинические проявления сифилиса у беременных не отличаются от таковых у небеременных. Подавляющее большинство беременных, больных сифилисом, не имеют симптомов заболевания, которое находится в латентной фазе, а его длительность составляет более 1 года.
Прогноз при беременности. Поздний врожденный сифилис, невынашивание, мертворождение, пороки развития.
Влияние на плод. Спирохеты проникают к плоду в любой срок беременности, но в ранних сроках беременности изменений у плода не наблюдается ввиду отсутствия иммунного ответа. Ранний врожденный сифилис следует подозревать у любого новорожденного с водянкой неизвестного происхождения, большой плацентой, затянувшимся ринитом, узорчатой непроходящей сыпью, необъяснимой желтухой с гепатоспленомегалией или анемией. Поражения кожи, слизистых и выделения из носа, содержащие спирохеты, необходимо проверить на их наличие при исследовании в темном поле.
При позднем врожденном сифилисе типичными проявлениями достаточными для его диагностики являются триада Гатчинсона (зубы, интерстициальный кератит, глухота вследствие поражения 8 пары черепно-мозговых нервов), особая форма моляров и гидрартроз. Окончательный диагноз ставится при обнаружении спирохет при исследовании в темном поле или при гистологическом исследовании.
Лечение. Препаратами выбора являются β-лактамные антибиотики пенициллинового ряда.
Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.
Профилактика. Всем беременным, впервые обратившимся к врачу, проводят серологическое исследование на сифилис.
ВИЧ-инфекция.
Возбудитель относится к семейству ретровирусов. ВИЧ вызывает тяжелый иммунодефицит, сопровождающийся развитием оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. В связи с тем, что после заражения клинические проявления возникают не сразу, всем женщинам из группы высокого риска заболевания показано определение антител к ВИЧ.
Эпидемиология. ВИЧ передается только при непосредственном контакте жидкостей или тканей ВИЧ позитивных и здоровых людей. От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит длительный латентный (инкубационный) период от 1 месяца до 4-6 лет. Персистирование и накопление вируса происходит в лимфоидной ткани.
К основным путям заражения относятся: половой, парентеральный, трансплацентарный. Возможна перинатальная трансмиссия при грудном вскармливании.
Диагностические критерии. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Развитие оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований на фоне нарушения клеточного иммунитета (без установленной причины иммунодефицита) указывает на наличие ВИЧ-инфекции.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у человека может осуществляться следующими методами:
- выявление антител к вирусу и его отдельным антигенам методом ИФА
- выявление антигенов ВИЧ или его ДНК (метод ПЦР)
Стадию заболевания, тактику лечения и прогноз можно определить по уровню СD4 Т-лимфоцитов соотношению CD4/CD8 и вирусной нагрузке (количество копий РНК ВИЧ в единице объема крови).
Прогноз при беременности. Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны - есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность.
При изучении исходов беременности у ВИЧ инфицированных беременных без СПИД, не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. Отмечена более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии. В то же время, при наличии СПИД, когда количество СD4 клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождения, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.
Влияние на плод. Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности. Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется:
- трансплацентарно
- через амниотические оболочки и околоплодные воды
- в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости
- ятрогенно – при диагностических инвазивных манипуляциях
- после родов через материнское молоко.
Ведущим в вертикальной трансмиссии является путь передачи вируса в родах (50-60%). Кесарево сечение не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ.
Третий путь передачи вируса новорожденному - грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое.