25.04.2013 г. 1000
Жалобы на отхождение околоплодных вод, светлых в умеренном количестве; схватки через 4 минуты по 35 секунд, регулярные, безболезненные. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 74 удара в минуту, ритмичный. Сердцебиение плода выслушивается, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 138 ударов в минуту. Мочится сама, моча светлая, 100 мл.
Влагалищное исследование:
Влагалище ёмкое, шейка матки сглажена, мягкая, края толстые, умеренно растяжимые, раскрыта на 7 см, предлежит головка плода в затылочном виде. Головкой занята верхняя треть лона и терминальная линия. Стреловидный шов в правом косом размере. Плодный пузырь отсутствует. Подтекают светлые околоплодные воды.
Диагноз: «I Роды в затылочном предлежании. Первый период первых родов. Излитие околоплодных вод».
План ведения: Роды вести согласно ранее определенному плану.
25.04.2013 г. 1300
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 76 удара в минуту, ритмичный. Схватки регулярные, через 3 минуты по 35 секунд. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 ударов/минуту. Мочится сама, моча светлая, 100 мл.
25.04.2013 г. 1445:
Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт ст. ЧСС - 75 ударов в минуту. Потуги регулярные, через 1,5 минуты, продолжительностью 1 минута. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Не мочилась.
25.04.2013 г. 1505:
Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, потуги регулярные через 1-1,5 минуты продолжительностью до 1 минуты. Головка плода врезывается через вульварное кольцо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 137 уд/мин. Врезывание и прорезывание головки происходит в малом косом размере Патологических выделений нет. На основании угрозы самопроизвольного разрыва промежности проведена эпизиотомия.
25.04.2013 г. 1520
Состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт ст. На высоте одной из потуг родился затылочном предлежании живой плод женского пола массой 3000г, ростом 51 см с оценкой по Апгар 8-8 баллов. Родовая опухоль расположена на малом родничке, признаков асфиксии не выявлено. Форма грудной клетки - правильная; пульс ритмичный; тоны сердца ясные. Нервная система: рефлексы живые. Органы брюшной полости: живот мягкий, отхождение мекония (+). Наружные половые органы по женскому типу. Анус сформирован. Тазобедренные суставы - разведение полное. Травм, уродств нет.
Биомеханизм родов соответствует биомеханизму родов через естественные родовые пути при головном предлежании плода, переднем виде, первой позиции, без особенностей.
Третий период.
25.04.2013 г. 1530
Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 120/70 мм рт ст, ЧСС 80 ударов/минуту.Самостоятельно отделился и выделился послед. Рождение последа произошло плодовой поверхностью. Плацента имела центральное прикрепление. Целостность плаценты не нарушена. Дольки и оболочки без патологических изменений.
Произведена эпизиорафия для восстановления промежности. Обезболивание местное, использован лидокаин 10% - 1 мл. В качестве шовного материала использован кетгут, наложено 2 лигатуры, рана обработана гибитаном. Мочиться сама, моча светлая, 100 мл.
Величина кровопотери в рода 200 мл.
Продолжительность родов: Общая продолжительность- 13 часов 30 минут:
1 период- 12 часов 45 минут.
2 период- 35 минут
3 период- 10 минут.
Дневники:
25.04.2013 г. 17:40, 1 сутки
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы чистые, естественно-розовой окраски, язык и видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски сформированы. Температура тела 37,5°С.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм. рт.ст. ЧСС 70/мин. Живот мягкий, безболезненнй, матка плотная, на 14 см выше лона. Выделения геморрагические, общая кровопотеря 200,0 мл.
Назначения:
1) Перевод в послеродовую палату.
2) Стол общий: увеличение количество продуктов, богатых клетчаткой, молока и молочных продуктов, умеренное употребление углеводов, ограничение употребление облигатных аллергенов.
3) Режим палатный.
4) Ранняя активация родильницы. Выполнение упражнений Кегеля.
5) Строгое соблюдение личной гигиены и санитарно-эпидемиологического режима.
6) Восстановление кровопотери и коррекция возможной анемии: Раствор глюкозы 40%-20,0 мл внутривенно 1 раз в день, глюконат кальция 10%-10,0 через день внутримышечно, Феррум лек 400 мг 2-3 раза в день внутрь во время еды.
7) Витаминотерапия: Аскорбиновая кислота, раствор 5%-3,0 мл внутривенно 1 раз в день, раствор тиамина 5%-1,0мл внутримышечно 1 раз в день.
26.04.2013 г. 2 сутки.
Родильница жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы розовые, естественной окраски, эластичные. Видимые слизистые влажные, язык чистый. По всей поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст.
Живот мягкий, безболезненный, высота стояния дна матки – 2 см выше пупка, матка плотная. Выделения геморрагические умеренные. Швы состоятельны.
Мочиться сама, физиологические отправления в норме.
29.04.2013 г., 5 сутки.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалоб не предъявляет.
Кожные покровы естественной окраски, видимые слизистые влажные, язык чистый. По всей поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 65 ударов в минуту. АД 110 и 80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, высота стояния дна матки – 2 см выше пупка, матка плотная. Выделения геморрагические умеренные.
Раневая поверхность чистая, рана заживает вторичным натяжением, отека и гиперемии нет. Мочиться сама, физиологические отправления в норме. Родильница и ребенок готовятся к выписке.
Выписной эпикриз.
Беременная кмочковская Марина Александровна, 1989 года рождения, поступила в родильный блок Родильного дома ФГУЗ КБ№8 ФМБА России 25.04.2013 г. с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота ритмичного характера, впервые появившиеся в 200 25.04.2013 г. Из анамнеза – менструальный цикл регулярный, последняя менструация 23.07.2012 года, без особенностей. Первая беременность закончилась в 2010 году медикаментозным абортом, без осложнений. В течение настоящей беременности жалоб не предъявляла, признаков позднего гестоза не наблюдалось. Результаты лабораторных и инструментальных исследований без патологии. Из осмотра - форма живота округлая, размер соответствует доношенному сроку беременности, тонус матки сохранен, дно матки располагается на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода - ягодички. Продольное положение плода (с длинником матки совпадает длинник плода). 1 позиция (у левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки). С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков. Передний вид. Головное предлежание (пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть). Головка определяется над входом в малый таз, при этом она легко смещается. Высота стояния дна матки – 33 см, окружность живота на уровне пупка 92 см, размеры таза без особенностей. Дата предполагаемых родов, судя по последней менструации, 30.04.2013 г., срок беременности 39-40 недель; по данным УЗИ на дату родов срок беременности 39-40 неделя. По данным влагалищного исследования на 25.04.2013 г. 9.00: Наружные половые органы развиты правильно, патологических образований нет, влагалище не рожавшей женщины, наружный зев открыт, округлой формы Шейка матки укорочена до 1 см, раскрытие на 1 палец. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, затылочный вид, занимает верхний край лона, кости обычной плотности, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Проводная точка находится на 3 см кпереди от малого родничка
На основании вышеперечисленных жалоб и осмотра выставлен следующий диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание, первая позиция, передний вид. Первый период первых родов.
Рекомендовано вести роды через естественные родовые пути, во время родов контролировать общее состояние роженицы, динамику родовой деятельности, состояние плода и его сердцебиение.
В 1000 стали подтекать светлые околоплодные воды, состояние удовлетворительное, АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 74 удара в минуту, ритмичный. Схватки через 4 минуты по 35 секунд, регулярные, безболезненные. Сердцебиение плода выслушивается, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 138 ударов в минуту.
В 1300 Схватки участились, регулярные, через 3 минуты по 35 секунд.Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ЧСС 137 ударов в минуту.
В 1445 роженица жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт ст. ЧСС - 75 ударов в минуту. Потуги регулярные, через 1,5 минуты, продолжительностью 1 минута. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ЧСС 137 ударов в минуту. В 1505 потуги регулярные через 1-1,5 минуты продолжительностью до 1 минуты. Головка плода прорезывается. На основании угрозы самопроизвольного разрыва промежности проведена эпизиотомия. В 1520 на высоте одной из потуг родился затылочном предлежании живой плод женского пола массой 3000 г, ростом 51 см с оценкой по Апгар 8-8 баллов.
В 1530 АД 120/70 мм рт ст, ЧСС 80 ударов/минуту. Самостоятельно отделился и выделился послед. Рождение последа произошло плодовой поверхностью. Целостность плаценты не нарушена. Произведена эпизиорафия для восстановления промежности. Обезболевание местное, использован лидокаин 10% - 1 мл. В качестве шовного материала использован кетгут, наложено 2 лигатуры, рана обработана гибитаном. Величина кровопотери в рода 200 мл.
В 17.40 25.04.2013 года родильница переведена в послеродовую палату акушерского отделения: жалоб не предъявляет состояние удовлетворительное. При осмотре органов и систем патологических изменений не выявлено. Температура тела 37,5°С. АД 120/70 мм. рт.ст. ЧСС 70/мин. Назначено: 1.Стол общий: увеличение количество продуктов, богатых клетчаткой, молока и молочных продуктов, умеренное употребление углеводов, ограничение употребление облигатных аллергенов. 2. Режим палатный. 3.Ранняя активация родильницы. Выполнение упражнений Кегеля. 4.Строгое соблюдение личной гигиены и санитарно-эпидемиологического режима. 5.Восстановление кровопотери и коррекция возможной анемии:Раствор глюкозы 40%-20,0 мл внутривенно 1 раз в день, глюконат кальция 10%-10,0 через день внутримышечно, Феррум лек 400 мг 2-3 раза в день внутрь во время еды. 6.Витаминотерапия: Аскорбиновая кислота, раствор 5%-3,0 мл внутривенно 1 раз в день, раствор тиамина 5%-1,0мл внутримышечно 1 раз в день.
29.04.2013 года родильница готова к выписке.
Рекомендации при выписке:
1)Наблюдение врача женской консультации (1я явка через 7 дней);
2) Послеродовая контрацепция как вариант решения вопроса планирования семьи.
Список использованной литературы.
1.Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков; Под ред. Г.М.Савельевой. – М.:Медицина,2000.- 816.: ил (Учеб. Лит. Для студентов медицинских вузов) ISBN 5-225-04549-9.
2.Лекционный материал. Акушерство и гинекология. 4 курс.
3.Акушерство. Национальное руководство. Э.К.Айламазян, Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, В.Е.Радзинский. 2009.- 1200с.: ISBN: 978-5-9704-1050-9