Общий осмотр:
- оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;
- сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);
- положение больного (активное, пассивное, вынужденное);
- реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).
Кожа
Осмотр:
- окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.
Пальпация:
- влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
- равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:
1) малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;
2) среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;
3) большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.
Пальпация:
- толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);
- консистенция:
1) склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;
2) склерема – разлитая форма склеродермы;
3) склерэдема – при присоединении отечности;
- тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);
- наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).
Лимфоузлы
Осмотр:
- увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;
- осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.
Пальпация:
- шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).
Мышечная система
Осмотр:
- оценка степени развития мускулатуры:
1) слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;
2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;
3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.
Пальпация:
- определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).
Костная система
Осмотрпроводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотр спереди:
1. Форма головы.
Вариантами нормальной формы головы являются:
- брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);
- долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);
- башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.
К патологическим формам головы относятся:
- акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;
- скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);
- плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;
- ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.
2. Положение головы:
- правильное;
- наклонена в сторону или вперед.
3. Контур и уровень плеч:
- симметричные;
- сведенные вперед;
- асимметрия шейно-плечевых линий.
4. Форма грудной клетки.
В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.
Патологические деформации грудной клетки:
- килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;
- воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;
- сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);
- бочкообразная;
- перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).
5. Форма живота:
- выпуклая;
- выступает за плоскость грудной клетки;
- вровень с плоскостью грудной клетки;
- втянут.
6. Форма конечностей (ног):
- прямые;
- Х-образные;
- О-образные.
Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).
7. Величина эпигастрального угла.
По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:
- нормостеническая – угол равен 900;
- гиперстеническая – угол тупой;
- астеническая – угол острый.
Осмотр сзади:
1. Симметрия плечевого пояса и головы.
2. Положение лопаток:
- уровень плеч и лопаток;
- симметрия нижних углов лопаток;
- расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;
3. Симметрия треугольников талии.
4. Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.
Осмотр сбоку:
1. Положение и форма головы.
2. Положение плеч.
3. Форма живота.
4. Осанка:
- правильная;
- сутуловатая;
- лордотическая;
- кифотическая;
- выпрямленная;
- наличие сколиоза.
Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.
Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).
Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).
Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.
Дыхательная система
Осмотр:
- дыхание осуществляется через нос или через рот;
- наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;
- форма грудной клетки;
- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
- частота дыхания, ритм;
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
- наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.
Пальпация:
- наличие болезненности;
- резистентность грудной клетки;
- голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).
Перкуссия:
- сравнительная;
- топографическая.
Аускультация:
- характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);
- наличие хрипов (сухие, влажные);
- наличие шума трения плевры;
- бронхофония.
Система кровообращения
Осмотр:
- наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;
- пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.
Пальпация:
- верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;
- наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;
- симптом «кошачьего мурлыканья»;
- исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.
Перкуссия:
- относительная сердечная тупость;
- абсолютная сердечная тупость;
- поперечник сердца.
Аускультация:
- тонов и шумов сердца;
- сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).