ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНздрава РОССИИ
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.
Преподаватель: Якута С.Э.
История болезни
Каспранов Даниель Марсельевич
11 месяцев (05.05.2012)
Диагноз основной: Острый бронхит, катаральный обструктивный, средней степени тяжести.
Осложнение основного диагноза: ДН I степени тяжести.
Диагноз сопутствующий:
Куратор: Полунина К.А.
Сроки курации: 30.05-7.06.2013
Уфа – 2013
Паспортная часть
1.Каспранов Даниель Марсельевич
2. 11 месяцев (05.05.2012)
3. Уфа, Советский район, Октября пр-т., д.26, корп. 1, кВ. 7
4.Организованность: н/о.
5.Каспранова И.А. Среднее образование. Домохозяйка.
Каспранов М.П. Высшее образование. Зав. Складом ООО «Наша мебель» 6.Поступил в клинику 24.05.2013 в 18:35
7. Сроки курации 30.05-7.06.2013
Жалобы при поступлении:
При поступлении были жалобы на температуру, одышку, осиплость голоса.
Жалобы на момент курации:
На момент курации предъявляет жалобы на насморк, осиплость голоса.
История настоящего заболевания
19 мая 2013 года мать ребенка отметила повышение температуры до 38°С, осиплость голоса. Ребенок принял жаропонижающее «парацетамол», после чего температура снизилась до пределов нормальной. На следующий день мама ребенка отметила возникновение одышки у ребенка смешанного характера, проявляющуюся как при физической нагрузке, так и в покое. В последующие дни болезни температура не повышалась. Одышка возникала по утрам. 24 мая пациентка обратилась к врачу, после чего бригадой скорой помощи была госпитализирована в ГКБ № 6. До поступления в клинику должная терапия не проводилась.
История жизни ребенка
Акушерский анамнез
1. Ребенок родился от третьей беременности третьих родов.
2. Предыдущие беременности закончились: 1-я беременность физиологичные срочные роды, 2-я беременность закончилась выкидышем.
3. Живой ребенок от первой беременности здоров.
4. Состояние здоровья матери во время беременности:
a. В третьем триместре беременности пациентку беспокоили отеки.
b. перенесенных заболеваний не было
c. осложнения беременности не было
d. умственный труд, профессиональных вредностей не было. В декретном тпуске с 32-й недели.
e. режим дня и особенности питания беременной не был изменен относительно периода до беременности
5. Характеристика родов:
a. Продолжительность родов 4 часа 30 минут
b. роды происходили естественным путем
c. роды происходили в головном предлежании
d. в родах пособие не оказывалось
e. осложнения в родах были: двойное обвитие пуповиной, гипоксия плода
Период новорожденности
1. Ребенок доношен
2. Масса тела и рост при рождении составили 3 500 г. И 54 см соответственно.
3. Оценка по шкале Апгар 9 баллов.
4. Ребенок закричал сразу
5. К груди был приложен сразу после родов, грудь не сосал.
6. На третий день отпал пуповинный остаток
7. Пупочная ранка заживала без осложнений
8. Физиологическая убыль массы была 180 г на 2-е сутки?
9. Физиологическая желтуха наблюдалась с 3 дня по 12 день
10. Проведена вакцинация против гепатита В и туберкулеза
11. На пятые сутки выписан из роддома, с массой 3 370 г.
12. На восьмые сутки был осмотрен участковым педиатром. Частота наблюдений – 1 раз в неделю.
13. Перенесенных заболеваний не имеет
Развитие ребенка на первом году жизни
1. Помесячные прибавки массы тела и роста были в соответствии с физиологическими нормами соответственно возрасту.
2. Начал удерживать голову в 2,5 месяца, поворачиваться со спинки на живот в 6 месяцев, ползать- почти не ползал, сразу пробовал ходить, самостоятельно сидеть в 7 месяцев, стоять 6, ходить в 7-8 месяцев.
3. Первая улыбка появилась в 2 месяца, комплекс оживления в ответ на разговор в 3 месяца.
4. Фиксировать взгляд на блестящем предмете начал в 1 мес., следить глазами за движущимися игрушками в 2 мес. Начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах в 3 мес. Начал узнавать маму и отличать своих от чужих в 4 месяца.
5. Начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются в 2-3 месяца.
6. Начал произносить звуки в 3 месяца, произносить слоги в 7 месяцев, отдельные слова в 10 месяцев, предложения не произносит.
7. Зубы прорезались в следующем порядке: в 6 месяцев вылезли два верхних резца, в 8 месяцев два нижних резца.
8. Вскармливание ребенка: от груди отняли в 5 месяцев, причиной перевода на искусственное вскармливание послужило отсутствие молока у матери после начала физически интенсивных тренировок. Применяла смесь «NAN», сроки введения блюд прикорма: с 6 мес. Фруктовый сок, с 8 месяцев в прикорм были введены творог и мясо.
9. Данные о профпрививках:
На 1-й день жизни ребенка была проведена прививка от гепатита В2,
На 3-й день- от туберкулеза,
В 1 месяц-ревакцинация от гепатита В2. Остальные прививки также проводились по календарю прививвок.
Развитие ребенка после года мы не можем описать, так как ребенку на момент курации было 11 месяцев.
Аллергологический анамнез
1. Индивидуальный:
· непереносимость пищевых продуктов не имеется;
· непереносимость лекарственных средств не имеется;
· реакции на прививки не отмечались;
· отмечались проявления аллергического диатезов в 4-5 месяцев;
· на диспансерном учете и инвалидности не состоит,
2. Семейный: в семье больные с иммунопатологией не имеются.
3. Аллергологический:
· взаимосвязь с причинно-значимым фактором не установлена. Мать ребенка в больших количествах употребила в пищу определенный продукт, после чего у ребенка появились аллергические высыпанися на щеках
· аллергодиагностика не проводилась;
4. Жилищно-бытовые условия:
· живет в квартире;
· сырость и плесень в помещении не имеется;
· ковры, мягкая мебель, цветы, книги на открытых полках, домашние животные в квартире имеются;
· у ребенка постель синтетическая.
Семейный анамнез
1. Возраст родителей ребенка: на момент родов 37 лет матери, 35 лет отцу.
2. Состояние здоровья родителей: родители ребенка хронических болезней не имеют. Бабушка ребенка по материнской линии страдает от СН, дедушка ребенка по материнской линии умер в 58 лет от болезни системы крови. Родители по отцовской линии живы, здоровы.
3. Наследственных заболеваний и злокачественных новообразований в семье не имеется.
4. Родители без вредных привычек.