Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

· губы розового цвета. Умеренно влажные, без высыпаний;

· слизистая оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки- розового цвета, без изменений. Миндалины не увеличены, плотно- эластической консистенции;

· язык розового цвета, влажный, без рисунка и налета, сосочки не атрофированы, трещин и язв нет;

· живот: округлой формы, симметричен, без вздутий и видимых пульсаций

· подкожной венозной сети нет;

· брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация:

· поверхностная ориентировочная- живот мягкий, безболезненный. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует.

 

глубокая пальпация - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см, мягкая, подвижная, эластичная, не урчит. В пупочной области пальпируется поперечно-ободочная кишка в виде плотного безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, мягкая, подвижная, эластичная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде косо-расположенного гладкого безболезненного цилиндра шириной 3 см, мягкая, слабо подвижная, не урчит.Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 1,5 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.

· Печень выступает из-под нижнего края реберной дуги, край закругленный, безболезненный;

· желчного пузыря: не пальпируется, патологические симптомы отрицательные;

· селезенка не пальпируется, болей в левой эпигастральной области нет, поколачивание по левой реберной дуге безболезненное.

Перкуссия:

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук, симптомов асцита не выявлено, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет

Аускультация: выслушиваются характерные перистальтические шумы, шум трения брюшины отсутствует

 

Мочевыделительная система

Осмотр:

· области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).

Пальпация:

· над лобком, в поясничной области болей нет;

· почки не пальпируются, болезненность в болевых точках почек отсутствует;

· наличие болезненности в мочеточниковых точках не выявляется.

Перкуссия:

· определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, симптом поколачивания отрицательный.

 

Оценка физического развития:

1. методом эмпирических формул;

2. центильным методом.

 

Оценка психомоторного развития:

1. табличным методом:

Ставит кубики один на другой – 11месяцев

Выполняет элементарные требования взрослых – 11месяцев

Пьет из чашки – 11 месяцев

Произносит слова «мама», «ав-ав», «кис - кис» - 11 месяцев

Повторяет слова за взрослыми – 11 месяцев

Заключение: нервное – психическое развитие соответствует возрасту

 

 

Предварительный диагноз: Острый бронхит, катаральный обструктивный, средней степени тяжести.

 

Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).

 

План исследования:

Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

Данные дополнительного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

Клинический диагноз: формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.

 

Этиология заболевания:

Патогенез заболевания:

Особенности клинического течения у данного больного:

Лечение

1. Режим.
2. Вскармливание (расчет питания, его коррекция).

 

№ п/п	Наименование продукта	Количество	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
	Итого
	фактически на 1 кг массы тела
	Долженствующая потребность на 1 кг массы тела
	Дефицит / избыток

 

Заключение: оценить суточный рацион и провести коррекцию питания в случае дефицита или избытка Б,Ж,У, ккал.

 

1. Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.
2. Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.

 

Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).

 

Температурный лист: (в виде таблицы).

Этапный (выписной) эпикриз:

1. Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.
2. Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).
3. Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
4. Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.
5. Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.

 

Литература: