ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»
(Филиал № 1)
ПМ 02 «Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах»
Допущен(а) к защите
Заведующий практическим обучением ____________ Шачнева Т.Ю.
14.03.2016
КАНАМАТОВА ДЖЕННЕТ АДИЛЬХАНОВА
ТЕМА «ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ»
Курсовая работа
по специальности Сестринское дело (базовая подготовка)
| Студент группа № | ______________ (подпись) | Д.А. Канаматова |
| Руководитель, преподаватель профессионального модуля высшей квалификационной категории | ______________ (подпись) | Е.В. Карпова |
СОДЕРЖАНИЕ
| СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………. | |
| ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….. | |
| 1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ……………………………………. | |
| 1.1 Этиология и патогенез………………………………………………….. | |
| 1.2 Классификация…………………………………………………………... | |
| 1.3 Клиника………………………………………………………………….. | |
| 1.4 Диагностика …………………………………………………………….. | |
| 1.5 Осложнения……………………………………………………………… | |
| 1.6 Лечение…………………………………………………………………… | |
| 1.7 Доврачебная помощь при приступе желчной колики………………... | |
| 1.8 Профилактика …………………………………………………………... | |
| 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ………………………………………. | |
| ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ……………………………………………….. | |
| Наблюдение из практики №1…………………………………………… | |
| Наблюдение из практики №2…………………………………………… | |
| Выводы……………………………………………………………………….. | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. | |
| СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………... | |
| ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………. |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – Артериальное давление
ЖКБ – Желчнокаменная болезнь
ЛФК – Лечебная физическая культура
ОАК – Общий анализ крови
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
ЧДД – Частота дыхательных движений
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках, приводящих к развитию жизненно опасных осложнений, обозначено в медицинской литературе как желчнокаменная болезнь.
Желчнокаменная болезнь не принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостояния. Наоборот, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение питания способствуют ее развитию.
Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последнее десятилетие повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах эта так называемая «болезнь благополучия» по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и приобретает значение социальной проблемы.
По материалам вскрытий, клинические проявления болезни встречаются лишь у 10% носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте 30—55 лет*. Желчные камни образуются в любом возрасте. Однако у детей холелитиаз наблюдается крайне редко.
Современные методы лечения желчнокаменной болезни, если их использовать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. При неосложненных вариантах заболевания больные операцию переносят хорошо. Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях развившихся осложнений, увеличивающих тяжесть самой операции, особенно среди пожилых и старых людей.
Цель исследования:
Предмет изучения: Сестринская деятельность при желчнокаменной болезни
Объект исследования: Сестринская деятельность.
Целью исследования служит исследование сестринской деятельности при желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
· этиологию и способствующие факторы возникновения желчнокаменной болезни;
· клиническую картину и особенность диагностики данного заболевания;
· методы обследования и подготовку к ним;
· принципы лечения и профилактики ЖКБ;
· осложнения;
· манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;
· Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:
· два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринской деятельности у пациента с данным заболеванием;
· основные результаты обследования и лечения пациентов с хроническим гастритом, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.
Для проведения исследования использовались следующие методы:
· научно-теоретический анализ медицинской литературы по желчнокаменной болезни;
· биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
· эмпирический - наблюдение, дополнительный методы исследования;
· организационный (сравнительный, комплексный метод);
· психодиагностический (беседа).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНь
Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчевыводящих путей с образованием камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных ходах.
Этиология
Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ:
ü хронический холецистит,
ü холангит,
ü воспаление общего желчного протока,
ü нарушения обмена веществ и застой желчи.
Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина – составных частей желчи. При повышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирениях, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).
Определяющую роль играют генетические факторы, имеет значение нарушение питания – избыточное употребление жирной, богатой холестерином пищи (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.
Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонелла, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.
Классификация
Различают следующие виды желчных камней:
1. Гомогенные (однородные) камни:
а) холестериновые камни, которые образуются у людей с ожирением, без признаков воспаления;
б) билирубиновые камни, которые появляются в результате усиленного распада эритроцитов;
в) известковые камни.
2. Смешанные камни, состоящие из органического вещества и трех основных элементов – холестерина, желчного пигмента, солей кальция.
3. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие оболочку из кальция, холестерина и билирубина. Возникает при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.
Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже – в желчных протоках и во внутрипеченочных желчных ходах. Могут быть камни медикаментозные (сульфаниламидные и др.).
Клиника
Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидноболевая, диспептическая, латентная), осложнений (холецистит, холангит, холецистопанкреатит; механическая кишечная непроходимость, желтуха, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного пузыря, билиарный цирроз печени). Приблизительно в 90% случаев болезнь протекает бессимптомно. На холецистограммах выявляются тени камней, при УЗИ – эхоположительные тени конкрементов.
Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики. Печеночная (желчная) колика – ведущее проявление ЖКБ – приступы острейших болей в правом подреберье, обусловленных спастическим сокращением гладкой мускулатуры растянутого желчного пузыря или желчных путей, препятствующих оттоку желчи. Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут. Боль в области желчного пузыря возникает внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начитается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жаренная пища), прием охлаждённых газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко – в левом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Отмечается тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.
При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей, диспептические расстройства, связанные с погрешностями в диете, физической нагрузкой, тряской ездой. Боли иррадиируют в правую лопатку, в правую половину шеи.
При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, тяжесть в правом подреберье. Иногда у больных возникает неустойчивый стул («желчный понос»). Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. В редких случаях возникает дискинезия кишечника с метеоризмом.
Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость, развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и атрофией.
Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера.
Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.
Проблемы: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; метеоризм; горечь во рту; слабость.
Диагностика
Рентгенологические методы. Обзорная рентгенограмма брюшной полости — могут быть обнаружены рентгенконтрастные камни. Иногда можно обнаружить газ в желчном пузыре (при желчно-кишечном анастомозе).
Пероральная холецистография. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (дефекты наполнения). Серия рентгенограмм после приема холецистокинетиков (билитраст, йодогност, йопогност, холевид и др.) позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря.
При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено, при гипермоторной дискинезии — форма желчного пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено.
Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия). Она дает четкое изображение желчного пузыря и протоков. Рентгенконтрастные вещества (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин) вводятся внутривенно капельно в определенной дозе. Камни в желчных протоках и в желчном пузыре определяются как «дефекты» — просветления.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) — дешевый, высокоинформативный метод. Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образования, за которыми следует звуковая тень. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм.
Осложнения
1. Деструктивный холецистит - наиболее частое осложнение. Его симптомы: сильные боли в области правого подреберья, резкая болезненность при пальпации в «пузырной» точке, напряжение мышц в этой области, лихорадка, симптомы интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, анорексия), выраженные признаки воспаления в ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). Деструктивный холецистит может осложниться перфорацией желчного пузыря и развитием желчного перитонита. В этом случае состояние пациентов крайне тяжелое: боли в правой половине живота, высокая лихорадка, симптомы тяжелой интоксикации, напряжение мышц передней стенки живота справа, заострившиеся черты лица, быстро падает АД, развивается картина шока.
2.Эмпиема желчного пузыря. Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря: резкие боли в правой половине живота в течение нескольких дней, лихорадка с потрясающими ознобами, пальпируется увеличенный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь, длительно сохраняются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, симптомы интоксикации, признаки воспаления в ОАК.
3.Перихолецистит. В результате воспалительного процесса всей стенки желчного пузыря образуются спайки желчного пузыря с поперечно-ободочной кишкой, желудком, сальником. Это нарушает моторную функцию кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся постоянными. Возможно развитие хронического холангита.
Лечение
Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль за соблюдением диеты, передачами продуктов питания; переносимостью фармакотерапии и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов препаратов (диспептические расстройства); оказание неотложной помощи при приступе печеночной колики; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов, технике тюбажа.
Режим назначается в зависимости от тяжести заболевания. Постельный режим назначается только во время приступа заболевания, желтухе и симптомах выраженного воспаления. Питание проводится согласно щадящей диете.
Принципы лечения желчнокаменной болезни включают 1) устранение нарушенной моторной функции желчевыводящих путей; 2) улучшение оттока желчи; 3) уменьшение воспалительного процесса в желчевыводящей системе. С этой целью проводятся тепловые процедуры на область печени — грелки, сухое тепло, озокерит, парафин, припарки. При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ) по назначению врача проводится лечение, направленное на подавление инфекции (антибиотики, реже сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, бисептол, эубиотики; антибиотик выбора — цефуроксин). Также назначаются желчегонные средства (холере - тики и холекинетики), спазмолитики.
В настоящее время применяются препараты, растворяющие камни. Хенодезоксихолевая кислота (хенофальк, хенохолол) назначается по 1 кап. (250 мг) утром за 1,5 ч до еды и 2 кап, на ночь. У больных с массой тела выше 70 кг доза составляет 1—2 г/сут. Лечение длительное, до 6—24 мес. Для уменьшения литогенности желчи используются лиобил в дозе 0,4—0,8 г 3 раза в день; липрохол по 0,2—0,4 г 3 раза в день после еды. Назначается лечебная диета с отрубями (до 30 г/сут.), прием растительного масла.
При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение — эндоскопическая (лапороскопическая) или открытая (лапоротомическая) холецистэктомия. При отказе от операции или противопоказаний к ней проводится:
· экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия множественных больших камней;
· ретроградная перфузия желчного пузыря эфиром метилтербуталина с целью растворения холестериновых камней.
Длительная пероральная терапия желчными кислотами до полного растворения холестериновых (небольших) камней имеет ограниченное применение.
Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержащих сульфаты и магний) в теплом или горячем виде по 250 мл 3 раза в день в течение 2—3 недель.
После осмотра хирурга купирование приступа предусматривает введение п/к 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата или 2 мл 2 % раствора папаверина. При отсутствии эффекта вводят обезболивающие препараты. Наблюдение и лечение проводится в хирургическом отделении.
1.7. Доврачебная помощь при приступе желчной колики
У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью, жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту, слабость.
Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин; пульс слабый, частый; умеренная гипотония; живот резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
Тактика медицинской сестры:
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для диагностики и оказания квалифицированной помощи |
| Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, голову повернуть на бок, подложить под рот лоток или салфетку | Психоэмоциональная разгрузка, для комфортного состояния, профилактики аспирации рвотных масс |
| Обеспечить полный голод, психический и физический покой | Для эффективного лечения |
| Положить теплую грелку на правое подреберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык | С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;
• 0,1 % раствор атропина, 2 % раствор папаверина, 2 % раствор но-шпы, 2 % раствор баралгина, раствор полиглюки - на, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50 % раствор анальгина 2 мл, реланиум (амп.).
Профилактика
Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда, прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни.
Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение желчегонных средств
ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЖЕЛОЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ