История родов
Куратор: студент
4 курса 7 группы
лечебного ф-та
Лебедев С.Н.
Рязань 2005
Паспортная часть
1. ФИО: Бражицкая Оеся Клементьевна
2. Возраст (год рождения, полных лет): 1983 г.р., 22 лет
3. Профессия:парикмахер
4. Домашний адрес, телефон: г. Рязань, ул. Интернациональная, д.10А, кв.141
5. Дата и час поступления в род.зал: 7.10.2005., в 16:45
Жалобы при поступлении
На регулярные схваткообразные боли внизу живота, которые начались в 16.00. 7.10.2005. Подтекание вод.
Анамнез
Общий
Родилась 1-м по счету ребенком. Родители на момент рождения были здоровы. Внутриутробное развитие без особенностей. Наследственность без особенностей. Условия труда и быта удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРЗ.
Отмечалась аллергическая реакция на метронидазол в виде крапивницы. На пищевые продукты, напитки, косметику, одежду, контакт с животными аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Специальный
1. Менструации: начались с 12 лет, через 30 дней по 6 дней, установились сразу, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 5-9.01.2005., выделения умеренные.
2. Половая жизнь с 19 лет. Брак 1-й, не зарегистрирован. Возраст мужа – 28 лет, здоров, проф. анамнез не отягощен.
3. Гинекологические заболевания: отрицает
4. Беременность 1-я. Роды 1-е. Абортов не было.
5. Течение настоящей беременности:
a) I триместр без особенностей.
b) II триместр: угрожающий выкидыш в 23 нед.
c) III триместр:Уреаплазмоз 37 нед.
d) Впервые обратилась в женскую консультацию 12.05.2005.на сроке 18 недель, посетила 6 раз. Обследования: мазок на GN “-“,трихомонады “-“, осмотр окулиста: ангиопатия сетчатки, осмотр стоматолога: ротовая полость санирована, осмотр отоларинголога: без патологии.
Данные обследования:
УЗИ (18.05.2005) В матке: 1 плод в головном предлежании. сердцебиения ритмичные, ЧСС 150 в мин. ЬПР-41мм соотв 18-19 нед, живот 41мм, соотв 18-19 нед, бедро 28 мм. соотв19-20нед, плацента по передней стенке матки, 0 ст зрелости, толщина 19 мм, на 30 мм от внутреннего зева, пуповина имеет 3 сосуда, ход сосудов спиральный, шейный треугольник свободен, вод N. ВПР на малом сроке не выявлено.
Заключение: Беременность 18-19 нед.
УЗИ (13.08.05) 1 плод в тазовом предлежании, сердцебиения плода ритмичные ЧСС-139 БПР-74мм, соотв. 30 нед., живот -79мм соотв 30 нед., бедро 58 мм соотв 30 нед
Плацента по передней стенке мотки, 1 ст зрелости, толщина 27 мм. расположена высоко
Пуповина имеет 3 сосуда, ход спиральный.В шейном треугольнике 1 петля пуповины, вод N.ВПР не выявлено.
Заключение: Беременность 30 недель. Тазовое предлежание.
Анализы: Группа крови: А(III) Rh+
Кровь на RW (27.09.05) - отриц
ИФА (27.09.05) - отриц
Общий анализ крови (27.09.05):
Глюкоза – 4,6 г/л
Эритроциты –4.2*1012
Гемоглобин –130 г.л
Лейкоциты – 8,4*109
СОЭ – 17 мм/ч
Посев на сальмонеллез (23.09.05) отриц
e) Прибавка массы тела за период беременности: 10кг.
Объективное исследование
ü Общее
1. Общий осмотр: Общее состояние при поступлении в род.зал удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, Умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Молочные железы и соски без особенностей. Рост 154см. Вес 69кг. Температура тела 36,50.
2. Психоневрологический статус: Сознание ясное, речь внятная. Ориентирована в пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.
3. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
4. Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
5. Пищеварительная система: стул 1 раз в сутки, не нарушен.
6. Мочевыделительная система: без особенностей, с. Пастернацкого отр.
ü Специальное
1. Наружное акушерское обследование:
a) Характер родовой деятельности – схватки через 10 минут по 15-20 сек., умеренной силы и болезненности.
b) Живот увеличен беременной маткой до срока доношенной беременности, симметричный, окружностью 100 см. Высота стояния дна матки над уровнем лона 36 см.
c) Положение плода продольное. Первая позиция. Передний вид. Предлежащая часть – головка, расположена над входом в малый таз. Головка согнута. Соотношение размеров плода и таза представляется удовлетворительными.
d) Сердцебиение плода прослушивается левее и ниже пупка, ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
e) Размеры таза:25-28-32-20. Ромб Михаэлиса правильной формы 11*10см.Угол наклонения таза 55-60 градусов, лонный угол 100.
f) Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру –шейка закрыта.
g) Предполагаемая масса плода:по формуле Якубовой:
m=окружность живота * высота стояния дна матки
m=(100+36/4)*100=3400 г
по Стройкову:
x=(69000/22)+(100*36)/2=3798 г
f) Предполагаемый срок родов:
По последней менструации: 5.01.05+280 дней = 5.10.05
По первому шевелению плода: 23 05 05 = 23.10.05
По первой явке в Ж/К 12.05(18 нед)+22нед=начало октября 2005
По дате УЗИ 18.05.05(18-19 нед)+21 нед= начало октября 2005
g) расчет предельно допустимой кровопотери
К=69*0.5%=345мл
2. 7.10.05. 1700 Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, экзостозов и опухолей не обнаружено. Влагалище нерожавшей женщины, свободное. Шейка 2см цервикальный канал пропускает с трудом 2 поперечных пальца, плодный пузырь- amniotomia излилось 20 мл мутных вод. Головка прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагональная конъюгата - 13см.
Истинная конъюгата:
1. По диагональной конъюгате: диагональная конъюгата–2,5 = 10,5см
2. По ромбу Михаэлиса: Истинная конъюгата = вертикальному размеру ромба = 11см.
3. По наружной конъюгате: наружная конъюгата- 9 = 11 см.
Диагноз
Беременность 39 недель, первая. Роды I. 1-й период родов. Высокий боковой разрыв плодного пузыря, amniotomia.Уреаплазмоз.
План ведения родов
Учитывая неотягощенный анамнез, молодой возраст роженицы, доношенность беременности, 1ые роды, нормальные размеры таза роженицы,, головное предлежание,, отсутствие осложнений беременности, роды на данном этапе вести per vias naturalis с профилактикой гипоксии плода и кровотечения в 3 периоде.
Назначения:
1. Синестрол 2%-0.3 в/м
2. Р-р глюкозы 40%-20мл в/в
3. Р-р CaCl 10%-10мл в/в
4. Р-р глюкозы 5%-400.0+энзопрост 1.0 в/в кап
19 00 Схватки по 35-40 сек ч/з 5 мин. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, ЧСС плода 136 в мин.
Роды велись per vias naturalis.
20. 45 Потуги.Головка в полости малого таза, сердцебиение плода ясное, ритмичное до 136 в мин.
21. 00 Per vias naturalis родилась живая девочка, без видимых уродств и повреждений, в удовлетворительном состоянии. Закричала сразу. Состояние ребенка по шкале Апгар 8/9. Вес 3310 г. Рост 56 см. Окружность головки – 36 см, груди – 35 см. Моча женщины выведена катетером.
21.10 По Дункану самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками, который отправлен на гистологическое исследование. Холод на низ живота.
Родовой путь цел. Кровопотеря в родах 250 мл.
3) В родах может быть угрожающая гипоксия плода, проявляющаяся следующими признаками: нарушение сердечной деятельности плода - тахи-(>160 уд/мин) или брадикардия(< 120 уд/мин), аритмия, глухость тонов, выраженное усиление или ослабление двигательной активности плода(в норме плод совершает около 5 движений в течение 30 мин), наличие мекония в излившихся водах при родах в головном предлежании. Типичное лечение при этом: триада Николаева: увлажненный кислород, в/в (аскорбиновая кислота 5мл 5%, глюкоза 40мл 40%, кордиамин 1мл 10%). Мероприятия проводят дважды с интервалом 10-15 мин. Эффективность обусловлена тем, что ингаляция кислорода повышает оксигенацию крови матери и плода, введение глюкозы дает возможность повысить устойчивость ЦНС плода к кислородному голоданию за счет процессов анаэробного гликолиза, применение кордиамина нормализует процессы кровообращения плода и уменьшает явления венозного застоя в сосудах ЦНС.
Первичная обработка новорожденного и результаты его измерений
Родившегося ребенка обтерли марлей, отсосали слизь из носа и рта. Веки протерли сухой стерильной ватой. Профилактика гонобленнореи: 20% р-р альбуцида по одной капле в оба глаза и во влагалище. Обработка пуповины: на остаток пуповины длиной 2 см. наложена стерильная скоба Роговина. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удалили остатки сыровидной смазки, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Произведено пеленание.
Состояние ребенка по шкале Апгар 8/9. Вес 3310 г. Рост 52 см. Окружность головки – 36 см, груди – 35 см.
8) Продолжительность родов:
1-й период (период раскрытия шейки матки) – 4 часа
2-й период (период изгнания) – 15 мин
3-й период (последовый) – 10 мин
Общая продолжительность родов – 4 часа 25 мин
9) Окончательный диагноз:
Беременность I. Физиологические роды, первые, срочные. Высокий боковой разрыв плодного пузыря, amniotomia. Уреаплазмоз. Закончились рождение живого плода женского пола.. Кровопотеря – 250 мл.
Назначения:
1. Стол №15
2. Режим п/п
3. Обработка влагалища 2% водным ХГС