Сукральфат. Это смесь сульфатированных дисахаридов. Препарат стимулирует заживление язвы и по клиническому эффекту сопоставим с Н2-антагонистами. Точные механизмы действия неизвестны, хотя предполагается, что он усиливает защитный гастродуоденальный барьер.
Коллоидный висмут. Препараты коллоидного висмута стимулируют заживление язвы и по эффекту сопоставимы с Н2-антагонистами. Наблюдаемый антибактериальный эффект этих препаратов в отношении Helicobacter pylori способствует ремиссии язвенной болезни, которая иногда даже более продолжительна, чем при применении Н2-антагонистов.
Антибиотики. Эффективное лечение против Helicobacter pylori (отсутствие микроорганизма в течение 4-х нед после окончания лечения) значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни. Стандартная терапия включает применение комбинации из трех препаратов: метронидазола, амоксициллина или тетрациклина и препаратов висмута — в течение 7-10 дней. Такая терапия приводит к положительному эффекту более чем в 85 % случаев. Однако комплексное применение этих препаратов часто осложняется побочным эффектом антибиотиков (тошнота, диарея, колит, вызванный Clostridium difficile). В последнее время стараются уменьшить число этих препаратов при лечении. Другая комбинация включает высокие дозы омепразола в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллином), но целесообразность использования такой схемы пока не подтверждена сравнительными исследованиями.
Хирургическое лечение язвенной болезни
Существуют определенные показания для хирургического лечения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению; непроходимость пилорического от дела желудка; перфорация или малигнизация язвы. Другими возможными показаниями являются периодические небольшие кровотечения, пенетрирующая язва или полное отсутствие эффекта от консервативного лечения. Хирургические операции включают: резекцию антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией, ваготомию в сочетании с пилоропластикой и высокую селективную ваготомию. Цель всех этих операций — уменьшение стимуляции секреции кислоты. Ваготомия снижает холинергическую регуляцию желудка и чувствительность париетальных клеток к гастрину, а резекция антрального отдела приводит к удалению основного источника гастрина. Тип операции выбирается с учетом специфических признаков при оценке локализации язвы.
Синдром Золлингера-Эллисона
Гиперсекреция кислоты в желудке и тяжелое течение язвенной болезни являются основными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона, при котором происходит чрезмерное выделение гастрина из G-клеточной эндокринной опухоли (гастриномы). Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного тракта. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: (1) гиперстимуляцию париетальных клеток Желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и (2) увеличение количества секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастриноме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.
Клинические проявления
Клиническая картина при синдроме Золлингера-Эллисона в основном связана с гиперсекрецией кислоты и ее последствиями. Более чем у 90 % пациентов с гастриномой наблюдается развитие язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления язвы в данном случае не отличаются от таковых при "доброкачественной" язве, но язвы хуже поддаются лечению. Как и при обычной язвенной болезни, язвы у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, как правило, одиночные и чаще локализуются в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки (75 %). Однако при гастриномах язвы могут локализоваться и в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки (14 %), а также в тощей кишке (11 %). Язвенная болезнь, рефрактерная к стандартной терапии, рецидивирующие язвы после предшествующей хирургической операции, диарея или такие осложнения, как стенозы, перфорация или кровотечения, должны насторожить врача в отношении синдрома Золлингера-Эллисона. Эзофагальные симптомы, вызванные кислотным рефлюксом, наблюдаются более чем у двух третей больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
Кроме пептических язв, другим общим проявлением синдрома Золлингера-Эллисона является диарея. Диарея встречается более чем у половины больных с гастриномой и может предшествовать диагностике синдрома Золлингера-Эллисона многие годы. Патогенез диареи сложный, но в основном связан с гиперсекрецией желудочного сока, поскольку при постоянном удалении желудочного сока через зонд или угнетении секреции желудочного сока наступает значительное улучшение состояния. В некоторых случаях причиной диареи является большой объем желудочного секрета, достигающий нескольких литров в день. Кроме того, причиной диареи может быть инактивация панкреатических ферментов высокой кислотностью желудочного сока, что приводит к стеаторее и мальдигестии. Из-за снижения рН в тонкой кишке происходит повреждение ее слизистой оболочки, что приводит к уплощению кишечных ворсинок и синдрому мальабсорбции, напоминающему спру. В кислой среде плохо растворяются желчные кислоты, поэтому при синдроме Золлингера-Эллисона нарушается эмульгирование жиров, а вследствие этого — всасывание витамина В^ и других жирорастворимых веществ и витаминов. Возможно, что гипергастринемия непосредственно повышает секрецию калия и снижает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке, что ведет к "секреторной" диарее. При синдроме Золлингера-Эллисона секреторная диарея может также встречаться в сочетании с гиперсекрецией других гормонов, например вазоактивного интестинального полипептида.
Двадцать пять процентов больных с гастриномой имеют синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1). При этом аутосомно-доминантно наследуемом, генетическом нарушении часто поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз и, реже, надпочечники и щитовидная железа. При МЭН-1 основной причиной смертности являются последствия синдрома Золлингера-Эллисона (осложнения язв и операций на желудке и поджелудочной железе).
Гиперпаратиреоидизм и, как следствие, гиперкальциемия, имеют прямое стимулирующее влияние на секрецию кислоты в желудке, что обнаруживается также у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и МЭН-1. Известно, что внутривенное введение кальция и у здоровых людей стимулирует секрецию кислоты. Кроме того, как in vivo, так и in vitro было показано, что кальций стимулирует высвобождение гастрина из G-клеток и гастрином. Известно, что устранение гиперкальциемии за счет удаления паращитовидных желез приводит к снижению как базальной секреции кислоты, так и уровня гастрина в крови у больных с гастриномой при МЭН-1. Таким образом, нормализация обмена кальция может играть важную роль в лечении этой группы больных.
Локализация опухоли
Если в ранних исследованиях отмечалось, что гастринома чаще локализуется в поджелудочной железе, то новые диагностические возможности, используемые в том числе и при хирургических вмешательствах, показали возможную локализацию гастрином вне кишечника и поджелудочной железы. Установлено, что более 80 % гастрином расположены в анатомической области, известной как "треугольник гастриномы". Границами треугольника являются: место слияния пузырного и общего желчного протоков — сверху; точка между средней и нижней третями двенадцатиперстной кишки — снизу; и область соединения головки и тела поджелудочной железы — медиально. При внепанкреатической локализации гастрином они все чаще наблюдаются в двенадцатиперстной кишке (более 40 %).