Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений
Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.
Модели врачевания
Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.
В рамках так называемой "инженерной модели " врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.
Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в клинике академика Святослава Федорова, где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует жизнеспособность подобной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа медицинского коллективного субъекта в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована и морально ответственном общении с лечащим врачом.
В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль "отца", обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений "старшего".
Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа", и в "Обещании врача России". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует, далее, значительное число людей, для которых Патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать.
Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. "Отеческое" отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать его личную готовность к ответственным автономным поступкам.
Гораздо большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент Должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства.
К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.
Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия "контракт" (договор), но и более общее, "символическое". В современном обществе на договорном распределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере - семейные и многие другие социальные связи. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости.
Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного
Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний - от характера его заболевания.
Главной спецификой острого заболевания является то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей "поломки" в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению. Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.
При хроническом заболевании необратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами - задачами реабилитации больного. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.
Специфика положения вновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практика не исчерпывается.
В онкологии, как и в некоторых других областях клинической медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы "на руки" участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адаптировать пациента в условиях наличия хронической патологии.
Основной задачей оказания медицинской помощи умирающему больному становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессиональном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам.
При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения больных в коматозном состоянии (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. При невозможности - в силу критичности состояния больного - получения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельно. Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий. Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.