УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
дата
Печать учреждения
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>
_________________________ N _____
число, месяц, год
--------------------------------
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-
гигиеническая характеристика".
1. Работник ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической
характеристики является извещение __________________
__________________________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения,
юридический адрес, дата
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
полное наименование,
__________________________________________________________________
юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
__________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _____________________________________
__________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически
выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с
отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения
работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация
однозначно не признается).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
__________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка
__________________________________________________________________
оборудования и его характеристика (герметизация,
автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
__________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование,
несоблюдение технологических регламентов,
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда,
наличие аварийных ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
правил, норм и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил по охране труда; несовершенство технологии,
механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
воздуха, защитных средств, механизмов,
__________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
спасательного характера
Работа на открытой территории: показатели максимальной и
минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная
влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации
для данной местности, для теплого и холодного периодов ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций,
производственной деятельности с указанием всех вредных факторов
производственной среды и трудового процесса, их источников,
длительность времени их воздействия в % (технологическая и
техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический
режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ,
ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности,
санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод,
сменность, наличие, продолжительность и соблюдение
регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени),
наличие сверхурочных работ _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки,
обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного
производственного фактора, систематичность применения, нарушение
правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
по охране труда) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных
производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
инструментальных исследований (по возможности приводятся в
динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о
лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования,
дата проведения указанных исследований. Если используются архивные
или литературные данные, указать источник, год. Обязательно
указывается время воздействия вредного фактора в течение смены ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической
природы:
фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. _____________________________________________________________
Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
__________________________________________________________________
перечисленных ниже
6.2. _____________________________________________________________
Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
__________________________________________________________________
перечисленных ниже
6.3. _____________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления:
__________________________________________________________________
с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия
6.4. _____________________________________________________________
Канцерогены
6.5. _____________________________________________________________
Аллергены
6.6. _____________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства,
__________________________________________________________________
гормоны (эстрогены)
6.7. _____________________________________________________________
Наркотические анальгетики
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
__________________________________________________________________
согласно ГН
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ,
биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК __
____ раз)
8.1. _____________________________________________________________
Микроорганизмы-продуценты, препараты, содержащие
__________________________________________________________________
живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. _____________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. _____________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных
заболеваний ______________________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно
фиброгенного действия, асбестсодержащих пыль: фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________
Пыли выраженно- и умеренно фиброгенные (А)
9.2. _____________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _____________________________________________________________
Асбестсодержащие пыли
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук
(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ____________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
__________________________________________________________________
уровень виброскорости, дБ)
10.3. ____________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
__________________________________________________________________
виброскорости, дБ)
10.4. ____________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ____________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
__________________________________________________________________
октавных полосах частот, дБ)
10.6. ____________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
11. Показатели микроклимата для производственных помещений
(параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ____________________________________________________________
Температура воздуха, град. С
11.2. ____________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
ТНС-индекс, град. С
11.5. ____________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия
показателей световой среды производственных помещений санитарно-
гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1. ____________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ____________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ____________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн. ед.
12.4. ____________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. ____________________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____
__________________________________________________________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений,
ПДУ, степень превышения __________________________________________
14.1. ____________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ____________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ____________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ____________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ____________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ____________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ
14.7. ____________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц
14.8. ____________________________________________________________
0,03 - 3,0 МГц
14.9. ____________________________________________________________
3,0 - 30,0 МГц
14.10. ___________________________________________________________
30,0 - 300,0 МГц
14.11. ___________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. ___________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение
14.13. ___________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________
__________________________________________________________________
16. Исключен
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
18. Исключен
19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-
профилактическим _________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских
осмотров), результаты ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к
профпатологу) для установления связи заболевания с профессией ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,
профессиональной группе __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда
составил врач отдела ЦГСЭН _______________________________________
__________________________________________________________________
наименование отдела, отделения
__________________________________________________________________
подпись ______________________
(И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом, отделением _______________________
С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель _________________________________ подпись ___________
(И.О.Ф. полностью)
Работник (доверенное лицо) _______________________________________
подпись __________________________________________________________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.
<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.