СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2
Исследование концентрации креатинина сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Концентрация креатинина сыворотки зависит от продукции, секреции, внепочечной экскреции креатинина, поэтому определение концентрации креатинина сыворотки является недостаточным для оценки функции почек.
Креатинин представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщепления остатка фосфорной кислоты от креатинфосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи.
Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Мышечное истощение сопровождается снижением образования креатинина, что приводит к более низкой концентрации креатинина сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белково-энергетической недостаточностью при ХБП.
На образование креатинина влияет также употребление мяса, т. к. в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в креатинин. Поэтому у пациентов, находящихся на низкобелковой (вегетарианской) диете, креатинин сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.
Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество креатинина, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного креатинина. Клиренс креатинина систематически завышает СКФ, то есть величина клиренса креатинина всегда выше СКФ. Эти различия составляют от ~ 10 % до ~ 40 % у здоровых лиц, но больше и более непредсказуемы у пациентов с ХБП. Секреция креатинина ингибируется некоторыми лекарственными препаратами, например, триметопримом.
У лиц с нормальной функцией почек внепочечная экскреция креатинина минимальна. У пациентов с ХБП она увеличивается из-за деградации креатинина, вызванной избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике. У больных с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции креатинина может происходить за счет его внепочечной элиминации.
При нормальном сывороточном креатинина возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и креатинин крови. При этом сывороточный уровень остается прежним, но это не означает неизменную функцию почки.
Таким образом, повышенный креатинин сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60 % больных со сниженной СКФ, креатинин сыворотки повышен. Таким образом, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень креатинина сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории.
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С). Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках.
Но определение клиренса инулина дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике, поэтому разработаны альтернативные методы оценки СКФ.
Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового креатинина крови требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле, кроме определения СКФ у лиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование креатинина сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется – при острой почечной недостаточности (ОПН), если мышечная масса необычно велика или мала – у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало – у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев.
Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы в следующих клинических ситуациях:
– Беременность
– Крайние значения возраста и размеров тела
– Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
– Заболевания скелетных мышц
– Параплегия и тетраплегия
– Вегетарианская диета
– Быстро меняющаяся функция почек
– Перед назначением нефротоксичных препаратов
Расчетные методы оценки СКФ и креатинина крови. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в применении, их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ.
У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (M odification of D iet in R enal D isease Study)