Министерство здравоохранения РФ
Департамент здравоохранения Брянской области
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования
«Брянский медицинский техникума им. ак. Н.М. Амосова»
Сестринская история болезни
По модулю «ПМ.02. МДК 02.01. Тема 1. Особенности оказания сестринской помощи детям»
Выполнила_________________________
Проверила_________________________
Брянск 2013 г.
Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Сестринская карта стационарного больного учебная по профилю специальности:
Дата и время поступления:Дата и время выписки:
Отделение:Палата
Проведено койко-дней:
Виды транспортировки:
Группа крови Резус принадлежность
Побочное действие лекарств
Фамилия, имя, отчество
Пол
3. ВозрастДата рождения
4. Постоянное место жительства:
Место работы, профессия, должность
6. Кем направлен больной
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через часов после начала заболевания, получения травмы
Врачебный диагноз
Субъективное обследование
Anamnesis morbi
1. Жалобы в настоящее время
С какого времени считает себя больным
С чем связано заболевание
Динамика заболевания и результаты предшествующего заболевания
Anamnesis vitae
А) Для детей первого года жизни.
Анамнез жизни до 3 лет:
· сведения об антенатальном периоде
· закричал ли ребенок сразу: да, нет
· когда приложили к груди
· масса при рождении рост
· когда выписан из роддома
· голову держит с сидит с ходит с
· первые зубы с мес., количество
· вскармливание
· соки с мес., прикормы с мес.
· сон и его продолжительность
· перенесенные заболевания
· профилактические прививки
· контакт с инфекционными больными да, нет
Б) Дети старшего возраста
· поведение в семье
· когда научился читать писать
· успеваемость в школе
· перенесенные заболевания:
в новорожденном периоде
на первом году
на втором году
· аллергические реакции (ЭКД и другие)
· прививки БЦЖ: да, нет
· ревакцинация лет
· противодифтерийная прививка лет, сколько раз
· реакция МАНТУ мес., лет
· наследственность:
мать (возраст) отец (возраст)
другие родственники
· условия жизни:
заработок семьи квартира комната
общежитие подвал на чел.
из них взрослых число детей
· режим дня соблюдается: да, нет
· ухаживает за ребенком
· имеет ли кровать
· спит один, вместе с
· питается гуляет зимой летом
· гуляет: мало, не гуляет
· моется: в бане, в ванне рез в неделю
· начал учиться лет, число учебных часов
смена: утренняя, вечерняя
· есть ли заразные больные в семье, в квартире (туберкулез и др.)
Объективное обследование
Status presents
1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, вынужденное
3. Рост
4. Вес Должный вес
5. Температура
6. Состояние кожи и слизистых:
· влажность
· цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
· отек: да, нет
· сыпь: да, нет
7. Костно-мышечная система:
· деформация скелета: да, нет
· функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)
8. Дыхательная система:
· число дыхательных движений
· дыхание (глубокое, поверхностное)
· дыхание ритмичное: да, нет
· характер одышки (подчеркнуть): экспираторная, инспираторная, смешанная.
· характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах
· аускультация легких
· дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное, хрипы (наличие отсутствие)
9. Сердечно-сосудистая система:
· пульс (характеристика, качество)
· АД на двоих руках левая правая
· аускультация тоны – звучные, приглушенные (подчеркнуть)
· шумы: да, нет
10. Желудочно-кишечный тракт:
· глотание: нормальное, затруднено
· состояние зубов: кариес, отсутствие зубов
· съемные зубы протезы: да, нет
· язык обложен: да, нет
· запах изо рта
· характер рвотных масс
· характер стула
· живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)
· болезнь при пальпации: да, нет
· аускультация живота
11. Мочевыделительная система:
· мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, недержание, энурез
· цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, пиво, мясных помоев)
· прозрачность: да, нет
· суточное количество мочи (подчеркнуть): анурия, олигоурия, полиурия, норма
· симптом Пастернацкого
12. Эндокринная система:
· видимое увеличение щитовидной железы: да, нет
· экзофтальм: да, нет
13. Нервная система:
· нарушение походки: да, нет
· парезы параличи: да, нет
· нарушение произвольных движений: парезы, нарушение координации движений, насильственные движения
Результаты дополнительных методов исследования
(указать отклонения от нормы)
Сестринское обследование по определению удовлетворения основных потребностей ребенка
Дышать
· цвет кожных покровов
· дыхание (характер, частота)
· одышка, её характер
· кашель, его характер
· дыхание через нос
· пульс, его характеристика
· артериальное давление
Есть, пить
· характер питья
· режим питья
· жажда: да, нет
· количество жидкости: достаточное, ограниченное, увеличенное, причина
Выделять
· срыгивание, рвота
· стул
· мочеотделение (цвет, количество)
· дизурические явления да, нет
· отёки: да, нет, локализация, степень выраженности
Быть чистым
Кожа
· цвет
· сыпь да, нет
характеристика сыпи: гнойничковая, геморрагическая и т.д.
локализация
· расчесы да, нет
· опрелости да, нет
· влажность сухая, нормальная, повышенная
Слизистые
· полость рта и губы нос
· язык половые органы
глаза
Спать, отдыхать
· сон спокойный, беспокойный
· продолжительность ночногодневного
· засыпание
Поддерживать температуру тела
· температура тела
Поддерживать состояние
· вес
· рост
· физ. развитие
· боли любой локализации
время их появления
интенсивность
· беспокойство, вялость да, нет
· зуд кожи и пр.
Общаться
· нервно-психическое развитие
Соответствует возрасту:
опережает, отстает:
на 1 эпикризный срок
на 2 эпикризный срок
на 3 эпикризный срок
· настроение
· контактность
· реакция на осмотр адекватная, неадекватная
Одеваться и раздеваться
· самостоятельно
· с посторонней помощью
· наличие одежды
Играть, учиться
· наличие игрушек
· наличие возможности (желания) учиться самостоятельно
Двигаться
· родничокшвы черепа
· грудная клетка
· конечности
· позвоночник
· суставы
· мышечная система
· состояние статики и движений
| Критерий оценки | Дни наблюдения | ||||
| Дата | |||||
| День в стационаре | |||||
| Режим | |||||
| Диета | |||||
| Гигиена | |||||
| Сон | |||||
| Аппетит | |||||
| Стул | |||||
| Мочеиспускание | |||||
| Жалобы | |||||
| Сознание | |||||
| Настроение | |||||
| Объём движений | |||||
| Кожа | |||||
| Пульс | |||||
| ЧДД | |||||
| А/Д | |||||
| Пальпация живота | |||||
| Температура тела | |||||
| Осложнения при введении лекарств | |||||
| Приоритетная проблема | |||||
| Реализация | |||||
| Физические отправления | |||||
| Купание | |||||
| Посетители |