Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: верхушечный толчок расположен по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберном промежутке, верхушечный толчок на глаз не определяется, диаметр области верхушечного толчка не превышает 1 см, патологические пульсации не определяются.
Перкуссия: границы сердца, правая- на 1 см от правого края грудины, левая- на 1 см от левой срединно-ключичной линии, верхняя- в 3 межреберье.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются.
Пульс: 76 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, форма пульса не изменена.
Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст- справа, 120/80 мм.рт.ст-слева.
Желудочно-кишечный тракт.
Язык – влажный, чистый.
Живот – округлой формы, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания.
Пальпация: при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен. Глубокая пальпация: поперечно ободочная кишка пальпируется, безболезненная, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень: размеры- по срединно-ключичной линии- 8, по передней срединной – 7, по левой реберной дуге- 6. Селезенка: не пальпируется. Зоны гиперстезии не выявлены, болевых точек нет.
Стул: регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.
Нервная система.
Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена.
IV. Местные признаки заболевания (status localis).
Status localis: На обеих нижних конечностях наблюдаются варикозно-расширенные подкожные вены; Пальпаторно на нижней 2/3 правой голени определяется уплотнение кожи, кожа малоподвижна, сухая, нерезко выраженная отечность, побледнение и уменьшение эластичности кожи. Мышцы нижней 2/3 правой голени умеренно напряжены, определяется болезненность. В нижней трети правой голени кожа с бурой пигментацией, охватывающей 2/3 окружности голени; Пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная. Предварительный диагноз.
Посттромботическая болезнь вен правой нижней конечности.
Клинический диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного при поступлении: жалобы на боли, чувство тяжести в правой нижней конечности, усиливающиеся к концу дня и при длительной ходьбе, периодические судороги в нижних конечностях, потемнение кожи правой голени, наличие варикозно-расширенных вен на обеих конечностях;
Данные анамнеза: перенесенный тромбофлебит глубоких вен.
Данные объективного обследования: пальпаторно мышцы правой голени умеренно напряжены, болезненные. Проба Троянова-Тренделенбурга – положительная.
Местные признаки заболевания: на обеих ногах нижних конечностей имеются варикозно-расширенные подкожные вены. Пастозность правой голени. Кожа правой голени в нижней трети с бурой пигментацией, утолщена, малоподвижна, сухая.
Основное заболевание: посттромботическая болезнь вен правой нижней конечности; смешанная форма. Осложнения основного заболевания: бурая пигментация кожи правой голени нижней трети. Сопутствующие заболевания- варикозное расширене вен нижних конечностей.
V Дневники наблюдения за больным.
13.05.13г.
Общее состояние больного средней тяжести. Жалобы на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности, периодические судороги в нижних конечностях. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,5°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени умеренно напряжены, определяется болезненность. В нижней трети правой голени кожа с бурой пигментацией, охватывающей 2/3 окружности голени; нерезко выраженная отечность, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная.
14.05.13г.
Общее состояние больного средней тяжести. Жалобы на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности, периодические судороги в нижних конечностях. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 71 ударов в минуту. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,6°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени умеренно напряжены, определяется болезненность. В нижней трети правой голени кожа с бурой пигментацией, охватывающей 2/3 окружности голени; нерезко выраженная отечность, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная.
15.05.13г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 71 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,8°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени умеренно напряжены, безболезненны. В нижней трети правой голени кожа с бурой пигментацией, охватывающей 2/3 окружности голени; отечность спадает, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная.
16.05.13г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 77 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени умеренно напряжены, безболезненны. В нижней трети правой голени наблюдается уменьшение пигментации кожи, отечность спадает, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная.
17.05.13г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 81ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,7°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени умеренно напряжены, безболезненны. В нижней трети правой голени наблюдается уменьшение пигментации кожи, отечность спадает, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная.
18.05.13г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 77 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени не напряжены, безболезненны. В нижней трети правой голени наблюдается уменьшение пигментации кожи, отечность спадает, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - отрицательная.
19.05.13г.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб при осмотре не предъявляет. Кожа слизистые физиологической окраски. Пульс 76 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Температура тела -36,8°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый лажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.
Status localis: Мышцы нижней 2/3 правой голени не напряжены, безболезненны. Значительное уменьшение пигментации кожи нижней трети правой голени, полное спадение отечности, пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - отрицательная.
VI План обследования больного с помощью лабораторных, инструментальных и специальных методов.
Анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, анализ на гепатит B, С. Биохимия на: мочевину, креатинин, сахар, билирубин, общий белок крови, АЛАТ, АСАТ, ОАК, гемоглобин, эритроциты, гемокрит, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула. Коагулограмма, ОАМ, кровь на группу крови и резус-фактор, кал на яйце глисты. УЗДГ вен нижних конечностей.
Результаты лабораторных, инструментальных и специальных методов обследования больного.
Клинико-гематология: эритроциты - 4,59х 10*12/л, гемоглобин - 130 г/л; гематокрит 37,10%; лейкоциты – 8,7x10*9/л. Коэффициент анизотропии эритроцитов- 14,9%,тромбоциты- 277х 10*9/л; Проценты-нейтрофилы- 64,1%; лимфоциты- 24,9%; моноциты- 6,80%; эозинофилы- 3,80%; базофилы- 0,40%; нейтрофилы 5,6 тыс/мкл; лимфоциты- 2,2 тыс/мкл; моноциты- 0,60 тыс/мкл; эозинофилы- 0,30 тыс/мкл; базофилы- 0 тыс/мкл; СОЭ(по методу Вестергрена)- 32,0 мм/час. Биохимия:общий белок- 81,7 г/л; мочевина-4,5 ммоль/л; креатинин- 93,0 ммоль/л; АЛАТ-21,0 Ед/л; АСАТ-19,0 Ед/л; билирубин общий-9,4 ммоль/л; глюкоза- 5,90 ммоль/л. Коагулологическое исследование: АЧТВ- 29,7 сек; тромбиновое время, продленное-19,5 сек; протромбиновый индекс- 121,0%; протромбиновое время- 10,2 сек; междунар. нормализов. Отношение- 0,88; фибриноген- 3,9 г/л. ВИЧ,гепатиты,сифилис- отрицательно
Клинический анализ мочи: цвет- светло-желтая; прозрачность- неполная прозрачность; глюкоза-5,0(в норме); кислотность-5,0(слабокислая); белок- отрицательно; удельный вес-1,009; лейкоциты- отрицательно; эритроциты- отрицательно; нитриты- отрицательно; кетоны- отрицательно; уробилиноген- отрицательно; билирубин- отрицательно.
Специальные методы исследования: УЗДГ вен нижних конечностей. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Варикозная трансформация БПВ и ее притоков справа. Посттромбофлебические изменения БПВ и ее притоков с обеих сторон, МВП справа. Клапанная недостаточность на уровне СФС слева, перфорантных вен голени с обеих сторон.
План лечения.
Диагноз: Постромботическая болезнь вен правой нижней конечности, смешанной формы. План консервативной терапии: Медикаментозная терапия: антикоагулянты- профилактика и терапия тромбоэмболий; дезагреганты- для профилактики тромбозов; НПВС- понижение свертываемости крови; ФТЛ.
VII Лечение.
Лист назначений.
| № | Назначения. | Дата назначения. | Дата отмены. |
| 1. | Режим общий. | 13.05. | 19.05. |
| 2. | Стол ОВД | 13.05. | 19.05 |
| 3. | Tab.Aspirini 0,5 По 1/4 таблетки, в 21:00 | 13.05. | 19.05 |
| 4. | Diclophenaki 3,0 В/м, 1 раза в день, в 15:00 | 13.05. | 17.05. |
| 5. | Sol. NaCl 0,9%-2500 мл, в/в капельно 1р в день в 10:00 | 13.05. | 19.05. |
| 6. | Sol. Trentali 2%-5,0 в/в капельно 1р в день в 10:00 | 13.05. | 19.05. |
| 7. | ФТЛ (УФО, УВЧ) | 13.05. | 19.05. |
| 8. | Tab. Phlebodi 0,6 по 1 табл в день в 7:00 на голодный желудок | 13.05 | 19.05. |
| 9. | Эластичная компрессия нижних конечностей | 13.05 | 19.05 |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В | |
VIII Выписной эпикриз.
Арсентьева Людмила Валентиновна 18.02.1960г. 53 года, БУ«ГКБ№1» хирургическое отделение. Поступила 13.05.2013г., выписали 19.05.2013г. Выставлен диагноз: постромботическая болезнь вен правой нижней конечности, смешенной формы. Результаты лабораторных, инструментальных испециальных методов обследования больного.
Клинико-гематология: эритроциты - 4,59х 10*12/л, гемоглобин - 130 г/л; гематокрит 37,10%; лейкоциты – 8,7x10*9/л. Коэффициент анизотропии эритроцитов- 14,9%,тромбоциты- 277х 10*9/л; Проценты-нейтрофилы- 64,1%; лимфоциты- 24,9%; моноциты- 6,80%; эозинофилы- 3,80%; базофилы- 0,40%; нейтрофилы 5,6 тыс/мкл; лимфоциты- 2,2 тыс/мкл; моноциты- 0,60 тыс/мкл; эозинофилы- 0,30 тыс/мкл; базофилы- 0 тыс/мкл; СОЭ(по методу Вестергрена)- 32,0 мм/час. Биохимия:общий белок- 81,7 г/л; мочевина-4,5 ммоль/л; креатинин- 93,0 ммоль/л; АЛАТ-21,0 Ед/л; АСАТ-19,0 Ед/л; билирубин общий-9,4 ммоль/л; глюкоза- 5,90 ммоль/л. Коагулологическое исследование: АЧТВ- 29,7 сек; тромбиновое время, продленное-19,5 сек; протромбиновый индекс- 121,0%; протромбиновое время- 10,2 сек; междунар. нормализов. Отношение- 0,88; фибриноген- 3,9 г/л. ВИЧ,гепатиты,сифилис- отрицательно
Клинический анализ мочи: цвет- светло-желтая; прозрачность- неполная прозрачность; глюкоза-5,0(в норме); кислотность-5,0(слабокислая); белок- отрицательно; удельный вес-1,009; лейкоциты- отрицательно; эритроциты- отрицательно; нитриты- отрицательно; кетоны- отрицательно; уробилиноген- отрицательно; билирубин- отрицательно.
Специальные методы исследования: УЗДГ вен нижних конечностей. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Варикозная трансформация БПВ и ее притоков справа. Посттромбофлебические изменения БПВ и ее притоков с обеих сторон, МВП справа. Клапанная недостаточность на уровне СФС слева, перфорантных вен голени с обеих сторон.
Проведена медикаментозная терапия: диклофенак, ацетилсалициловая кислота, флебодиа.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб на боли, чувство тяжести правой в нижней конечности нет. Мышцы нижней 2/3 правой голени не напряжены, безболезненны. Значительное уменьшение пигментации кожи нижней трети правой голени, полное спадение отечности.
Рекомендуется сменить профессиональную деятельность.
IX. Прогноз для жизни, трудовой деятельности.
− В отношении жизни: благоприятный.
− В отношении работоспособности: перевод на легкий труд.
Список использованной литературы.
ЛИТЕРАТУРА.
Гостищев В.К. Общая хирургия. М. «Медицина», 2010 год.
Казаченок В.М. Лемешевский А.И. Схема академической истории болезни. Минск, 2007 год.
Линденбаум И.С. Методика исследования хирургического больного. М. Медгиз, 1957 год.
Петров С.В. Общая хирургия. Спб.Питер.2005 год.