IV. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний університет

Кафедра факультетської хiрургії та онкології

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

(Методичні рекомендації для студентiв IV курсумедичного факультету)

Запорiжжя 2006 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї та онкології Запорiзького державного медичного унiверситету, (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Зав. кафедрою, д.мед.н., професор: В.М. Клименко

Асистенти: к.мед.н., А.С. Тугушев

К.мед.н., В.В. Ізбицький

К.мед.н., О.В. Захарчук

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Дата, час поступления.

5. Дата выписки.

6. Профессия и место работы.

7. Продолжительность работы в данной профессии.

8. Место жительства.

9. Семейное положение.

10. Кем направлен и диагноз направления.

11. Диагноз при поступлении.

12. Клинический диагноз (основного заболевания и сопутствующих).

13. Операция (дата, час, на

 

 

именование, фамилия хирурга).

14. Обезболивание. 15. Осложнения. 16. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику и в день курации)

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Начало и развитие заболевания до момента настоящего опроса. Боли - локализация, интенсивность, продолжительность, характер, связь с диспептическими, кишечными явлениями, приемом пищи, физическими усилиями, переменой погоды, временем года, положение в момент болей, какие средства помогают.

2. Были ли периоды улучшения и ухудшения и с чем они были связаны.

3. Как изменилась трудоспособность больного за время болезни.

4. Какая причина, по мнению больного, вызвала настоящее заболевание.

5. Лечение до поступления в клинику (в том числе санаторно-курортное лечение и его эффективность).

6. Данные лабораторных и рентген-исследований, полученных в других лечебных учреждениях.

IV. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ

Органы дыхания

НОС: Ощущение сухости в носу, запах из носа, отделяемое из носа (количество, характер). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей.

ГОРТАНЬ: Боли при разговоре, глотании.

ЛЕГКИЕ: Боли в груди, локализация. Характер боли: острая, тупая, колющая, стреляющая, ноющая.

Интенсивность болей: слабые, умеренные, сильные. Продол­жительность болей: постоянно, периодически возникающие. Влияние положения, движения, кашля на возникновение болей. Иррадиация болей.

ОДЫШКА: Постоянная, появление или усиление при подъеме на лестницу, появление или усиление при горизонтальном положе­нии тела. Сила и продолжительность одышки.

УДУШЬЕ: Время появления, сила, продолжительность, сопу­тствующие явления.

КАШЕЛЬ: Незначительный, умеренный, сильный. Характер -постоянный, сухой или с мокротой, приступообразный (продолжи­тельность приступа). Неприятные ощущения, вызываемые кашлем -чувство саднения, загрудинная боль. Причины, влияющие на появле­ние, усиление и уменьшение кашля.

МОКРОТА: Отхождение свободное или с трудом, равномерное при всяком приступе кашля или только при особо сильных присту­пах. Изменение количества мокроты в зависимости от времени и положения больного. Характер мокроты.

КРОВОХАРКАНЬЕ: Время появления, интенсивность, про­жилки или точки, мокрота, смешанная с кровью, чистая кровь (кровь жидкая или со сгустками, цвет крови - алый, темный).

Сердечно-сосудистая система

Усиленное сердцебиение - постоянное или припадками, про­должительность, зависимость от волнения, напряжения, горизон­тального положения, беспричинно.

Ощущение пульса в других частях тела. Боли в области сердца или за грудиной, постоянные или припадками, их сила, продолжи­тельность, иррадиация, зависимость болей от физической нагрузки. Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев.

Органы пищеварения

АППЕТИТ: Хороший, средний, отсутствует, усилен, отвраще­ние к пище или определенному ее виду. Насыщаемость: быстрая, плохая. Сухость во рту, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус. Слюнотечение.

ЖАЖДА: Усилена, нет, количество выпиваемой жидкости.

ЖЕВАНИЕ: Хорошо ли прожевывает пищу, боли при жевании.

ГЛОТАНИЕ: Свободное, безболезненное, затрудненное, невозможное. Прохождение пищи через пищевод: затрудненное, болезненное, невозможное. На каком уровне ощущается препятствие при проходе пищи через пищевод. Проходит твердая пища или только жидкая.

ОТРЫЖКА: Пустая (воздухом), пищей, горькая, кислая, тух­лая. Зависит ли от рода пищи, когда появляется, продолжительность, интенсивность, чем облегчается. Срыгивания.

ИЗЖОГА: Частота, продолжительность, интенсивность, появ­ляется натощак или после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи.

РВОТА: Натощак, после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи, лекарства. Количество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький). Характер рвотных масс: непереваренные куски пищи, остатки пищи, съеденные задолго до рвоты, слизь и ее вид пенистый вид рвотных масс, примесь желчи, примесь крови (в каком количестве, неизмененной или измененной кровью), рвота чистой кровью или кровью в виде сгустков, "кофейной гущей", рвота с каловым запахом или каловая.

БОЛИ: Локализация, зависимость от рода пищи, количества и качества ее, времени приема пищи (боли натощак), после еды, через какое время, ночные боли. Характер болей, их иррадиация, медлен­ное или резкое начало (окончание), продолжительность. Проходит ли боль от приема пищи или жидкости. Влияние перемены тела, движения на боль.

МЕТЕОРИЗМ: Зависимость от качества и количества пищи. Отхождение газов: свободное, умеренное, обильное: без запаха, с резким запахом.

ДЕФЕКАЦИЯ: Ежедневно или через несколько (сколько) дней, в какое время, число испражнений, самостоятельно или с клизмой, слабительным (каким). Чувство неполного опорожнения кишечника.

ПОНОС: Частота испражнений. Смена запора поносом. Влия­ние приема пищи и др. факторов на акт дефекации. Непроизвольное испражнение.

ИСПРАЖНЕНИЯ: Оформленные, кашицеобразные, твердые (лентовидные, орешками в виде "овечьего кала").

Присутствие глистов, их члеников в испражнениях. Боли при дефекации: схваткообразные, ноющие. Тенезмы. Ложные позывы.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, затрудненное, безболезненное, болезненно. Частота мочеиспускания днем и ночью. Боли в области почек: постоянные, приступами, характер их, продолжительность, причины их вызывающие, иррадиация болей.

Боли в области мочевого пузыря: характер их, продолжи­тельность, причины их вызывающие, усиливающие, ослабляющие.

Роды, аборты, течение беременности, когда была последняя менструация. Менструация, длительность, правильность. Количество крови: мало, умеренно, много, Кровь жидкая, сгустками. Цвет крови:

алый, красный, коричневый. Сукровичное отделение. Запах, без запаха, с запахом. Точный срок последней менструации. Выделения:

постоянно, временно (количество и цвет, консистенция и запах,

разъедающие или нет).

Боли внизу живота, в тазу, пояснице, крестце, характер их,

сила, продолжительность. Причины их вызывающие, усиливающие. Иррадиация болей.

Нервная система и органы чувств

Память: хорошая, ослабленная, потеря памяти. Сон: хороший, прерывистый, тревожный, кошмарный, бессоница.

Головные боли: локализация, сила, продолжительность, харак­тер, сопровождающие явления, причины. Головокружения - при­чины.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Где родился, в какой семье, каким по счету ребенком. Вскармливался ли грудью матери или искусственно (для детей младшего возраста). Когда начал ходить, начало учебы в школе. Начало работы, условия труда. Материально-бытовые условия, семейное положение, количество детей. Здоровье членов семьи. Перенесенные заболевания, травмы. Туберкулез, венерические

заболевания.

 

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние, вид больного. Сознание (ясное, спутанное, без сознания: коматозное - полная потеря сознания; сопорозное - в покое спячки, при разговоре просыпается; ступор - плохо ориентиру­ется, вяло и медленно отвечает, возбуждение, бред, галюцинация). Положение (активное,вынужденное,пассивное). Выражение лица (без болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное).

Телосложение - рост, вес.

Температура тела.

Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (с указанием места, где цианоз наиболее выражен), желтушная, землистая и др. пигментация, сыпи, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение, эластич­ность, потливость. Раны, язвы.

Волосы и ногти.

Слизистые оболочки: окраска, бледно-розовая, бледная, жел­тушная, пигментация, изязвление, высыпание.

Подкожная клетчатка: чрезмерная, умеренная, слабая. Толщи­на кожной складки в левом подреберье. Отеки: местные, общие, характер их, распространение, условия появления и исчезновения.

Лимфатическая система: прощупывание лимфоузлов подче­люстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, пахо­вых. Определение их величины, консистенции, болезненности, сращения между собой и окружающими тканями

Мышцы: общее развитие мышечной системы (хорошее, умерен­ное, слабое). Боли самостоятельно и при движении. Болезненность при ощупывании, с указанием места болезненности. Тонус (нормаль­ный, повышенный, пониженный). Местные гипертрофии и атрофии.

Кости: боли, их характер, локализация, время наибольшей интенсивности. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей (деформация, болезненность при ощупыва­нии, перкуссия, нагрузка по оси. Измерение длины конечностей и длины окружности конечности на различных уровнях).

Суставы: конфигурация составов, припухлость, узловатость, неправильное соотношение суставных концов (вывих, подвывих, окраска кожных покровов в области суставов, гиперемия, кровоиз­лияние и др.). Подвижность активная и пассивная, угол сгибания и разгибания. Боли, их характер, локализация, флюктуация, изменение длины окружности суставов.

Голова - форма. Соотношение между мозговым и лицевым отделами, форма носа, дефекты его. Форма глазных щелей, запада-ние или пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, Горнера и др.

Щитовидная железа: величина - нормальная, увеличение (всей железы, правой, левой долей, перешейка); степень увеличения-1-II-III-IV-V (измерение длинника и поперечника в сантиметрах), измере­ние окружности шеи на уровне щитовидной железы. Смещение при глотании. Консистенция, поверхность, болезненность при пальпа­ции. Пульсация щитовидной железы. Притупление за грудиной.

VII. ОРГАНЫДЫХАНИЯ

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное, невозмож­ность дыхания через нос вообще или через ту или другую ноздрю в

частности).

Гортань: голос - громкий, тихий, чистый, сиплый, афония. Осмотр гортани: форма, припухлость (локализация ее и величина). Ощупывание гортани: безболезненное, болезненное. Результаты ларингоскопии.

Легкие

Осмотр: форма груди - нормальная, коническая, бочкообраз­ная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформация груди. Асимметрия груди - западение над и подключинных пространств с одной стороны. Выпячивание или западение одной стороны грудной клетки. Положение лопаток -плотное приложение их к грудной клетке, отстающее.

Тип дыхания: преимущественно реберный, брюшной, удлинен­ный выдох,удлиненный вдох.

Одышка: ритм дыхания правильный, Кусмауля, Чейн-Стокса. Число дыханий в минуту. Одновременность движений обоих поло­вин грудной клетки спереди и сзади.

Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание с обозначением места). Ощупывание гру­ди: болезненные места, отечность кожи с указанием локализации и границ этих изменений. Измерение длины окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии.

Перкуссия - звук легочный, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении - по ключице, по ребрам и межреберьям; в горизонтальном направлении - по линиям грудинноключичной и позвоночной с обеих сторон. Выстояние верхушек спереди над ключицей, сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия легочного края. Сравнитель­ное определение голосового дрожания - не измененное, ослабленное, усиленное (указать локализацию).

Аускультация - дыхание везикулярное, бронхиальное, амфори-ческое, смешанное неопределенное, ослабленное, отсутствие дыха­тельного шума.

Хрипы. Сухие хрипы низкого тона, высокого тона, дисканто­вые. Влажные хрипы, звонкие, незвонкие, мелкие и крупно-пузыр­чатые.

Хрипы с металлическим оттенком. Крепитация. Локализация хрипов в вертикальном и горизонтальном направлениях с обозна­чением их количества и влияния откашливаний на их появление и увеличение в количестве. Шум трения плевры. Сравнительная аускультация голоса. Голосовой шум одинаковый с обеих сторон, ослабленный или усиленный.

VIII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца. Сердечный горб. Сердечный толчок (указать где он виден, его отношение к срединноключичной линии). Сила толчка: усиленный, сотрясающий, поднимающий, ограни­ченный протяжением, разлитой. Пульсация в остальных местах сердечной области. Систолическое втяжение на месте сердечного толчка и др. местах сердечной области. Определение ощупыванием места сердечного толчка с указанием межреберья и отношения к срединноключичной линии.

Ощутимые пульсации в др. местах сердечной области с указа­нием места пульсации. Пульсация в подложечной области (от аорты, от правого сердца, от печени). Пульсация в яремной ямке от аорты. Определение ощупыванием шумов с указанием места, где прощу­пывается и интенсивность их. Перкуссия сердца. Границы относи­тельной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Конфигурация сердечного притупления.

Размеры поперечника относительной тупости сердца: в санти­метрах и влево от средней линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Перкуссия аорты: поперечный размер притупления на аорте в сантиметрах.

Аускультация сердца и больших сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщепленные и раздвоенные: ослабленные и выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения.

Ритм: маятникообразный, голоп.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности:

систолический, диастолический, пресистолическнй, протодиастоли-ческий. Сила: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей интенсивности, куда шум проводится.

Изменение характера шумов при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное или обратно. Шум трения перикарда с указанием места его выслушивания.

Осмотр и ощупывание артерий. Артерии не извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, чистый, низкий. Скорость: нормальная, скорый, медленный. Напряженный, мягкий. Дикротия пульса. Ритм:

правильный, неправильный с обозначением типа аритмии. Арте­риальное давление: максимальное, среднее, минимальное.

Периферические артерии - наличие пульса на сонной, подмы­шечной, лучевой артериях. На артерии бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Специальные пробы на ишемию.

Вены - осмотр и ощупывание. Пульсация. Расширение - маги­стральное, цилиндрическое, змеевидное, рассыпное (с точным указа­нием места и степени расширения). Уплотнение и болезненность. При варикозном расширении вен (описать - симптом Троянова-Тренделенбурга, маршевую пробу, Дельбе-Пертеса, Пратта и др.)

IX. ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ

РОТ: губы, цвет их (розовый, белый, цианотичный). Сухость. Трещины. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого, мягкого неба (розовая, бледная, гиперемия, пигментация, изъязвления). Десны бледные, разрыхлены, кровотечение. Зубы:

кариозные, шатающиеся, вставные, отсутствие зубов (указать на какой челюсти и какие зубы).

ЯЗЫК: влажный, обложен (немного, умеренно, сильно), покры­тый корками: трещины, язвы, рубцы, припухлость языка, малиновый язык. Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты, язвы.

МИНДАЛИНЫ: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость слизистой, налеты (описать распространение налета, его цвет, легко или трудно снимается), пробки.

Глотка нормальной окраски, слизистая (сухая, гладкая, зерни­стая, блестящая). Грануляции на задней стенки глотки. Запах изо рта.

ЖИВОТ: нормальной конфигурации, вздут, втянут, частичное западение или втяжение, участвует в дыхании или не участвует. Окраска кожных покровов, пигментация. Коллатеральное крово­обращение на коже живота (расширенные подкожные вены) -Смещение брюшной стенки при дыхании. Видимая на глаз перистальтика (указать локализацию). Тонус брюшных мышц:

нормальный, повышенный, пониженный, доскообразный, мышечная защита (местная или общая). Симптомы Блюмберга-Щеткина, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Крымо-ва, Валя, Куленкампфа, Воскресенского, Черемского - боль при покашливании и др. Определение болевых точек: Мак-Бурнея, Ланца. Перкуссия живота - притупление в отлогих местах, опреде­ление свободно перемещающейся жидкости или осумкованной.

ПЕЧЕНЬ: перкуссия - верхняя и нижняя границы (по окологрудинной, средне-ключичной, передне-подмышечной и сред­не-подмышечной линиям). Отсутствие печеночной тупости. Пальпа­ция области желчного пузыря: болезненность, прощупывается желчный пузырь или нет (его размеры и смещаемость при перемене положения тела). Симптом Грекова-Ортнера. Френикус-симптом.

СЕЛЕЗЕНКА: Пальпация - боли в левом подреберье (их характер, сила, продолжительность, причины). Перкуссия. Определе­ние поперечника. Указать ребра, между которыми лежит селезенка, ее длинник, выходит ли селезенка за реберный край и насколько). Размер поперечника и длинника селезенки в см. Ощупывание -болезненность, консистенция. Поверхность бугристая, гладкая. Прощупывание - вырезок селезенки.

ЖЕЛУДОК: Болезненность разлитая, ограниченная. Глубокое ощупывание желудка: границы его, инфильтраты, опухоли. Опреде­ление болезненной зоны при поколачивании (указать интенсивность:

умеренная, выраженная, резко выраженная, локализация боли).

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Боли в подложечной области, над пупком. Иррадиация болей. Пальпация - болезненность, инфи­льтраты, опухоли. Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты, с-м Мейо-Робсона, Керте и др.

КИШЕЧНИК: ощупывание по ходу толстого кишечника. Определение газа в кишечнике. Определение тонуса кишечника, болезненность, инфильтраты, опухоли.

Исследование прямой кишки. Осмотр области заднепроход­ного отверстия. Наружные геморроидальные узлы, кондилломы, трещины, свищи. Пальцевое исследование; тонус сфинктера, скопле­ние каловых масс, внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, опухоли. Исследование ректальным зеркалом.

X. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области. Ощупывание почек (положение на спине, на боку, стоя). Определение величины почек, их повер­хности (гладкая, бугристая),болезненность (почка чувствительная при ощупывании, умеренная болезненность, резкая болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация по ходу мочеточника с указа­нием локализации болезненности. Перкуссия мочевого пузыря. При выстоянии верхней границы пузыря над лобком, указать размер в см.

Исследование мошонки и ее содержимого. Осмотр и определе­ние изменений величины мошонки и ее содержимого. Исследование наружных отверстий паховых каналов. Кашлевой толчок. Ошупы-вание яичек, придатков, семенного канатика (определение величины, поверхность, консистенция, болезненность). Перкуссия.

Пальцевое исследование через прямую кишку. Предстательная железа: форма, величина, консистенция, болезненность, семенные пузырьки.

Гинекологическое исследование. Осмотр наружных половых органов женщин. Цвет слизистой оболочки: нормальный, пигмента­ция, гиперемия. Припухлость (локализация). Пальцевое исследо­вание через влагалище. Величина влагалища, матки (положение матки, величина, зев). Своды: свободные, рубцово измененные, безболезненны, болезненны. Придатки: увеличены, болезненны, безболезненны.

XI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ

Сознание: ясное, спутанное, полная потеря сознания, подавлен­ное состояние, сонливость, спячка.

Интеллект: нормальный, ослабление психических способностей, тупоумие, слабоумие, идиотия.

Настроение: ровное, спокойное, раздражительность, апатия, плаксивость, резкая смена настроений.

Речь: нормальная, дизартрия, скандированная, спотыкание на словах,заикание.

Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов (по показаниям).

Двигательная сфера: походка с открытыми и закрытыми глаза­ми. Симптом Ромберга.

Раздражение двигательной сферы: судороги, фибриллярные подергивания, дрожание, хорея, параличи, парезы.

Чувствительная сфера: боли, парестезии, гиперестезии (указать локализацию), чувствительность: тактильная, болевая, темпера­турная.

Рефлексы: зрачковые, роговичный, коленные, ахиловых сухожи­лий, брюшины, кремастера.

Патологические рефлексы: ригидность затылка, симптом Керни-га. Мозжечковые симптомы.Пальценосовая проба. Пяточная проба.

Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние.

 

XII. МЕСТНЫЙ СТАТУС

Объективное исследование патологического процесса с дан­ными осмотра, ощупывания, перкуссии, аускультации и др. методов. При заболеваниях органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. в местный статус переносится описание данных исследования и объективных данных.

XIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пишется диагноз предполагаемого заболевания, сопутствую­щих заболеваний и на основании каких анамнестических, субъектив­ных и объективных данных.

XIV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Указать какие лабораторные, инструментальные и специаль­ные исследования должны быть произведены больному.

Исследования крови: морфологические, биохимические, бакте­риологические, серологические, определение группы крови. Иссле­дование мочи, мокроты, содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, испражнений. R-логическое исследование каких органов, ЭКГ, спирография, бронхоскопия, гастроскопия, ректороманоско-пия, цистоскопия, пиелография. Исследование жидкости плевраль­ной, брюшной полости. Биопсия.

XV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Описать клиническое истолкование, дать оценку всем анализам и их диагностическое значение.

XVI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

От каких заболеваний необходимо дифференцировать настоя­щее заболевание (рассуждение надо проводить в связи с больным, а не отвлечённо). В основу дифференциального диагноза берется наиболее показательный - ведущий симптом или симптомокомплекс. Следует избегать общих, неспецифических симптомов, чтобы было меньшим числом заболеваний или дифференцирования.

Описываются заболевания, при которых может встретиться симптомокомплекс, имеющийся у данного больного. Перечисляются заболевания и симптомы, которые совпадают с симптомами;

имеющимися в данном случае.

Отмечаются заболевания, которые не совпадают с имеющимися симптомами у данного больного, т.е. против какого из перечис­ленных заболеваний свидетельствуют те или иные симптомы.

Описывается различие и сходство Между данным случаем и логическим предположением, гипотезой о всех возможных заболе­ваниях с последующим исключением тех предложений, которые не подтверждаются проверкой.

Для дифференциального диагноза используется ведущий симптомокомплекс, а также все выявленные симптомы: особенности жалоб, анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, анализов и специальных исследований. Описывается сравнительная оценка указанных данных у курируемого больного по отношению к каждому дифференцируемому заболеванию по числу совпадающих и отсутствующих симптомов. Все симптомы сопоставляются, анали­зируются и клинически оцениваются, т.е. взвешиваются, а не просто подсчитывается "за" и "против".

Таким образом устанавливается сходство данного случая с определенным заболеванием и отличие его от других болезней, т.е. доказывается правильность диагноза.

XVII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Перечислить на основании каких жалоб, субъективных и объективных данных ставится диагноз. Какими лабораторными, рентгенологическими и инструментальными исследованиями под­тверждается диагноз, т.е. сослаться на основные данные дифферен­циального диагноза и обосновать:

1. Основное заболевание.

2. Сопутствующие заболевания.

3. Осложнения.

XVIII. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Этиология, патогенез (современное состояние вопроса).

2. Патологоанатомические процессы основного заболевания.

3. Лечение данного заболевания вообще и у курируемого больного

Х1Х.ДНЕВНИК

Дата	Течение болезни (изменение	Назначение
	общего состояния и места
	болезни)
	Общее состояние, самочувствие.	Режим. Диета.
	Жалобы, поведение (активное, пассивное), сон. Черты лица.	Лекарственные назначения.
	Температура, пульс, дыхание
	(частота, глубина), А/Д.	Физиотерапевти­
	Изменения со стороны сердца, лег­	ческие процедуры.
	ких (перкуссия, аускультация).
	Язык. Живот и изменения со сто­	Подготовка к опе­
	роны органов брюшной полости.	рации.
	Состояние повязки. Отделяемое	Подготовка к спе­
	через дренажные трубки - коли­	циальным исследо-
	чество, характер.	toq UT/IQlLI Da.ri.vl/ivA.
	Стул, мочеиспускание, диурез.
	Перевязка - характер и количество
	отделяемого из раны.
	Посев раневого отделяемого.
	Динамика местных признаков
	заболевания.
	Подробное описание раны (форма,
	размеры в трех измерениях).
	Грануляции, некротические ткани,
	эпителизация, состояние окружаю­
	щих рану тканей, отек, цвет, болез­
	ненность и т.д.). Что сделано во
	время перевязки раны.
	Подпись куратора

 

В дневнике необходимо отражать динамику Ьолезни, т.е. изменение в общем состоянии больного и местные изменения.

 

 

XX. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

(записываются в дневнике)

1. Показания: чем диктуется необходимость или целесообраз­ность оперативного вмешательства; резкое нарушение функции, уг­роза жизни, потеря трудоспособности, перерождение внутренних ор­ганов, сепсис, превращения в злокачественное новообразование и др.

2. Противопоказания: резкое нарушение деятельности цен­тральной нервной системы и внутренних органов, невозможность и недопустимость оперативного вмешательства.

3. Выбор обезболивания.

4. План операции.

XXI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата, час. Наименование операции. Продолжительность. Обра­ботка операционного поля. Вид обезболивания. Количество нарко­тического вещества. Фамилия анестезиолога. Течение обезболива­ния. Доступ к пораженному органу. Разрез (в какой области, длина, направление). Какие ткани рассекаются. Описание патологических изменений, обнаруженных во время операции. Подробное описание того, что и как сделано. При описании необходимо изложить подробно весь ход операции. Дальнейшая обработка раны: глухой шов, дренаж, тампоны, провизорные швы. Состояние больного во время операции. Описание макропрепарата, фамилия хирурга и ассистентов. Гистологическое исследование удаленного органа, тканей и др. К протоколу операции под наркозом приложить записи анестезиолога о указанием изменений пульса, дыхания и кровяного давления во время хода операции.

XXII. ЭПИКРИЗ

Краткая характеристика течения болезни, данные обследо­вания, установленный диагноз. Характер и результаты проведенного лечения, вид операции, течение послеоперационного периода, осложнение, заживление раны. Лекарственная терапия (дозировка, методы введения) результаты ее, осложнения. Побочные явления, состояние больного при выписке.

Прогноз по отношению к жизни, восстановление здоровья, трудоспособности. Необходимые мероприятия в отношении трудо­устройства. Какой совет дан больному в отношении режима труда, быта. Указать срок освобождения больного от работы. Когда

больной должен обратиться к врачу. Профилактические мероприя­тия, рекомендованные после выписки, диета, санаторно-курортное лечение - какой срок и вид санатория.

В случае смерти больного описывается подробный протокол вскрытия. Сопоставление клинических данных с секционными.

XXIII. ПРИЛОЖЕНИЕ

1. Список проработанной литературы - автор: фамилия, инициалы. Название книги, статьи и журнала или сборника, в кото­ром она опубликована. Место издания, издательство, год, страницы.

2. Температурный лист с кривой пульса, дыхания, артериаль­ного давления Схемы, рисунки.

Дата Подпись куратора

Примечание: История болезни должна быть сдана преподава­телю за 2-3 дня до окончания цикла практических занятий.