А. ЖАЛОБЫБОЛЬГО
На момент курации больной жалуется на тупую боль справа, в районе угла нижней челюсти, не может пережевывать пищу, «нормально говорить».
Б. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
3.09.01г. вечером был избит неизвестными. Терял сознание. На месте была оказана первая медицинская помощь. От госпитализации отказался и был отпущен домой. В медицинские учреждения больше не обращался.
10.09.01г. на Волгоградской, 185, Был поставлен диагноз: Перелом нижней челюсти справа. Больной направлен на оперативное лечение в ОКБ№1.
11.09.01г. в ОКБ №1 был госпитализирован в 5 хирургическое отделение.
11.09.01г. Данные рентгенограммы: Перелом нижней челюсти (атулярный справа, суставного отростка слева, со смещением отростков).
11.09.01г. Был поставлен диагноз: ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (АТУЛЯРНЫЙ СПРАВА, СУСТАВНОГО ОТРОСТКА СЛЕВА СО СМЕЩЕНИЕМ).
11.09.01г. 20 00 Закрытая репозиция нижней челюсти, удаление 48 зуба (линия перелома). Наложена лигатура на верхние и нижние челюсти, наложены тяги резиновые.
Назначено лечение:
· Режим палатный;
· Стол челюстной;
· Ампицилин 0.5 4 раза в день, внутримышечно;
· Анальгин 50% - 2.0 и Димедрол 1% - 1.0 при болях
· Супрастин 1.0 3 раза в день.
В. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. Родился в г.Невьянске, здоровым, доношенным, один ребенок в семье.
2. При рождении ребенка матери было 31 лет, отцу 30 лет, оба родителя в то время были здоровы. На настоящий момент родители живы.
3. Бытовые и материальные условия в семье были удовлетворительные. Питание достаточное и разнообразное. Рос и развивался здоровым ребенком, ел хорошо и в физическом развитии от сверстников не отставал.
4. Перенесенные в прошлом заболевания:
В детстве редко болел ОРВИ.
Больной не помнит какие заболевания он переносил в прошлом (амбулаторной карта заведена недавно); Со слов больного: контузий, ранений, ненервных и психических расстройств – нет.
5. Аллергических и наследственных заболеваний в семье никогда не было. Пациент аллергическими заболеваниями не страдает. Реакции на введение медикаментов не было. Введений сывороток, и гемотрансфузий не было.
6. Половой жизнью живет с восемнадцати лет, в настоящее время не женат.
7. Сейчас условия жизни удовлетворительные.
8. Вредные привычки: курит, эпизодически употребляет спиртные напитки, наркотические вещества не употребляет.
9. На плохой сон не жалуется.
10. Контакта с инфекционными больными не было.
11. Прививки по возрасту.
12. Длительных кровотечений и гематом на теле не бывает после легких ушибов
III. ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр в целом
Сознание ясное
Положение активное
Состояние удовлетворительное
Внешний вид пациента соответствуют его возрасту и полу
Осанка правильная
Походка уверенная, повороты плавные.
Осмотр по частям тела
Голова правильной формы, среднего размера.
Лицо овальное, суженное к подбородку, черты лица среднего размера, выраженной асимметрии нет, выражение лица спокойное. Склеры с желтушным оттенком. Нос и ушные раковины без особенностей.
Шея обычной формы, средней длины, пропорциональна росту. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпирую перешеек щитовидной железы толщиной 0,2-0,3см, шириной 0,5-0,8см.- мягкий, дольки не пальпирую, узлов нет.
Грудная клетка пропорциональная. Длина грудной клетки примерно равна длине живота и немного больше ее поперечного размера. Молочные железы симметричны, без видимых втяжений. Уплотнения при пальпации не определяются.
Промежуток между нижним ребром и гребнем тазовых костей 2,5см
Живот большой, выступает над уровнем грудной клетки.
Конечности развиты симметрично, средней длины, пропорциональны.
Телосложение правильное, тип конституциональный нормостенический.
Осмотр снаружи внутрь
Кожа смугло-желтого цвета.
Влажность снижена, равномерная.
Эластичность обычная.
Температура одинаковая на всех частях тела.
На левом плече рубец диаметром 0,5см, круглой формы, белого цвета, не спаян с подлежащей тканью (после БЦЖ).
На коже рук и спины имеются единичные родимые пятна.
Ногти правильной формы, бледно розовые, блестящие с продольной исчерченностью, края ровные.
Оволосенение по мужскому типу.
Волосы густые, тусклые.
Слизистые носа, губ, желтушного цвета, чистые, блестящие. Конъюнктивы желтушного цвета, чистые, блестящие.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Толщина складки над большими грудными мышцами 0,7 см, на животе, на уровне пупка 2 см, на плече 0,5 см, под углом лопатки 1 см. Распределена равномерно.
Лимфатические узлы
Пальпирую подчелюстной лимфатический узел справа округлой формы, диаметром 0,5 см., поверхность гладкая, плотный, безболезненный, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над лимфоузлом не изменена; подчелюстной лимфатический узел слева округлой формы, диаметром 0,3 см., поверхность гладкая, плотный, безболезненный, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над лимфоузлом не изменена; паховые лимфатические узлы справа два первый палочковидный длинной 1,2 см шириной 0,3 см., поверхность гладкая, плотный, безболезненны, не спаян с подлежащими тканями, кожа над ним не изменена, второй округлый диаметром 0,5 см., поверхность гладкая, плотный, безболезненный, не спаян с подлежащими тканями, кожа над лимфатическим узлом не изменена и один слева круглой формы диаметром 0,5 см., поверхность гладкая, плотный, безболезненный, не спаян с подлежащими тканями, кожа над ним не изменена. Остальные группы лимфатических узлов: подъязычные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, и подколенные не пальпирую.
Опорно–двигательный аппарат
| Походка \/ | Внешний вид | подвижность |
| руки | \/ | \/ |
| ноги | \/ | \/ |
| спина | \/ | \/ |
Мышцы: развиты умеренно, пропорционально и симметрично. Тонус мышц в покое и при нагрузке сохранен. Сила мышц шеи - хорошая. Сила мышц-сгибателей плеча, разгибателей плеча, мышц сгибателей кисти, разгибателей кисти хорошая и одинаковая на обеих руках. Сила мышц-сгибателей бедра достаточная и одинаковая на обеих ногах, мышц разгибателей бедра хорошая и одинаковая на обеих конечностях. Становая сила также достаточная и развита симметрично на обеих половинах спины. При ощупывании мышцы безболезненны. Уплотнений в мышцах не выявлено.
Кости: Части скелета развиты пропорционально, деформации костей отсутствуют. Форма черепа обычная. Кости при пальпации безболезненны, пальпаторно определяемых изменений костей не обнаружено. Грудной кифоз. Утолщений ногтевых фаланг и пальцев рук и ног нет.
Суставы: припухлости и изменения конфигурации на симметричных суставах конечностей – нет, изменения местной температуры нет, болезненности нет, кожа над суставами не изменена, суставные концы в норме, надколенник неподвижен; крепитации в движениях нет, ограничений в подвижности нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют.
Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, низкого тембра. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется. Зев не изменен.
Ключицы на одном уровне, угол Луи, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Направление ребер 30` от горизонтали. Надчревный угол почти 90`. Лопатки умеренно отстают от грудной клетки, их нижние углы на одном уровне, межлопаточные промежутки одинаковой ширины. Правое плечо выше левого, правосторонний сколиоз в средне грудном отделе позвоночника. Грудная клетка симметрична, правильной формы, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента.
Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 18 в мин. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины. Соотношение вдоха и выдоха 1:1.
Экскурсия грудной клетки: Окружность на высоте максимального вдоха 93см, на высоте максимального выдоха 87,5 см. Подвижность грудной клетки 6,5см. Время задержки дыхания на вдохе 30 сек., а на выдохе 19 сек.
При пальпации грудной клетки болезненности и деформаций не выявлено.
Грудная клетка эластична и одинакова с обеих сторон.
Голосовое дрожание проводится хорошо во всех позициях.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия легких: в стандартных точках перкуссии легочный перкуторный звук одинаковой силы.
Топографическая перкуссия легких:
| ПРАВО | ЛЕВО | |
| ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | ||
| Спереди | 5,5 см. над ключицей | 4,0 см. над ключицей |
| Сзади | на уровне остистого отростка YII шейного позвонка | на 1,0 см. ниже остистого отростка YII шейного ПОЗВОНКА |
| Ширина поля Кренига | 6.0 см | 5,0 см. |
| НИЖНЯЯ ГРАНИЦА | ||
| Окологрудинная линия | 4 м/р | - |
| Среднеключичная линия | 5 м/р | - |
| Передняя подмышечная линия | YI ребро | IX ребро |
| Средняя подмышечная линия | 7 м/р | IX ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | 8 м/р |
| Лопаточная линия | X ребро | 9 м/р |
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка X грудного позвонка | Уровень остистого отростка IX грудного позвонка |
| ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ | ||
| Среднеключичная линия | + 2 – 2 = 4 | – |
| Средняя подмышечная линия | + 1,5 – 2 = 3,5 | + 3 – 3 = 6 |
| Лопаточная линия | + 1,5 – 3 = 4,5 | + 4 – 3 = 7 |
Патологических очагов не найдено.
Аускультация легких: при спокойном дыхании во всех стандартных точках аускульптации выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Бронхофония не усилена.