Кожные покровы сухие. Потоотделение умеренное, с началом заболевания не изменилось. Салоотделение несколько повышено. Определяются гиперпигментация кожи в зоне очагов поражения, в интактных местах пигментация кожи не изменена. Отмечается красный дермографизм.
ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ДЕРМАТОЗА
Локализация очагов заболевания: тыльная поверхность стоп, голени до верхней трети, лучезапястного сустава, тыльной поверхности кистей. Характер сыпи распространенный. Симметричность неполная. Расположение сыпи сливное, островоспалительный характер высыпаний. Определяется эволюционный полиморфизм (как первичных, так и вторичных элементов). Очаги неправильной формы, без четких границ, по периферии единично расположенные папуловезикулезные высыпания. Кожа в пределах поражения инфильтрирована.
ДЕТАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ ДЕРМАТОЗА
Первичные элементы: отечная эритема с высыпанием папул. Эритема застойного цвета, границы нерезкие, неправильной формы. Папулы множественные с серозным содержимым, с волосяным фолликулом не связаны.
Вторичные элементы: точечные эрозии, серозные корки, гиперпигментация. После вскрытия папул обнажаются точечные эрозии с серозным отделяемым, без рубца при заживлении. Корки серо-желтого цвета (серозные), и геморрагические. Гиперпигментация после отпадения корок,
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Микробная экзема паратравмотическая форма нижних и верхних конечностей. Острое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритроциты 4.36*1012/л
Гемоглобин 134 г/л
ЦП 0.9
Лейкоциты 5.6*109/л
Нейтрофилы: Юн – 0%; Пя – 2%; Ся – 59%
Эозинофилы 1%
Базофилы 1%
Лимфоциты 33%
Моноциты 7%
Тромбоциты 230*109/л
СОЭ 9 мм/ч
(норма)
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Плотность 1.02 (снижена)
Прозрачность прозрачная
Белок negative
Нитраты positive
Сахар negative
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 19.05.2016
АСаТ 39
Тимоловая проба 1.3
Общий холестерин 8,96(повышена)
ТГ 2,71(повышена)
ЛПВП 0.8
ЛПНП 5,29(повышена)
Общий белок 68
Общий билирубин 12.4
Мочевина 9,51(повышена)
Альбумин 43
КК МВ 11
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Характерной особенностью экземы является острый воспалительный отек, сопровождающийся высыпанием микровизикул с образованием серозных колодцев и мокнутием. Наибольшее сходство экзема имеет с диффузным нейродермитом. Однако при нейродермите преобладают симпатергические процессы (белый стойкий дермографизм), проявляющиеся также преобладанием инфильтрации с лихенизацией. У больных нейродермитом не наблюдается длительного мокнутия, поражение чаще локализуется преимущественно на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, лице. Экзематоидный псориаз отличается от экземы более четким отграничением от здоровой кожи, вокруг очагов псориаза нет везикулезных высыпаний, которые характерны для экземы. После удаления пластинчатого шелушения при псориазе обнаруживается влажная, но без точечного мокнутия поверхность. Первичный ретикулез кожи, бляшечный вариант отличается отсутствием микровизикул, серозных колодцев, зуда. Опоясывающий герпес отличается асимметричностью поражения, наличием боли (при экземе – зуд), герпетиформным расположением пузырьков (сгруппировано), при экземе рассеяно. Микозную экзему можно исключить лишь после проведения исследования на присутствие грибковой инфекции.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Варикозная экзема нижних конечностей. Острое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Экзема – это хроническое рецидивирующие аллергическое заболевание, сопровождающееся везикуляцией, мокнутием в виде серозных колодцев, полиморфизмом сыпи, неодинаковой степени ее распространенности, сочетанием нарушений практически всех систем организма, выраженных в разной степени.
Экзема относится к полиэтиологическим заболеваниям, существует несколько теорий ее происхождения. Неврогенная теория придает ведущее значение функциональным расстройствам ЦНС, проявляющихся изменением взаимоотношений между корой большого мозга и подкорковыми центрами, нарушением силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов. Аллергическая теория: развитие реакции антиген-антитело в эпидермисе, вследствие воздействия раздражителей (эндо- и экзогенных) и образование состояния готовности к развитию экзематозной реакции. Теория иммунных сдвигов: Установлено, что у больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), снижено число Т-лимфоцитов, изменено их соотношение, увеличено количество В-лимфоцитов. Слабость иммунитета при наличии антигенных раздражителей с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием серии аутоантигенов, инициирующих образование аутоагрессивных антител. Генетическая теория: формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в хромосомах гена иммунного ответа. При этом имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. В свете современных представлений о взаимосвязи иммунной системы с функциональным состоянием ЦНС, вегетососудистых процессов можно сказать, что патогенетический процесс экземы включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга нейроиммуновегетодистонических, инфекционно-аллергических и метаболических механизмов.
Первичными, пусковыми, факторами может быть нарушения функции центральной и вегетативной нервных систем, эндокринных органов, пищеварительного тракта, нервно-гуморальных регулирующих механизмов, иммунитета и другое. Для возникновения экземы необходимо сочетание нарушений функций нескольких органов и систем, а также определенная степень выраженности этих изменений.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ
С целью коррекции эндогенной интоксикации применяются дезинток- сикационные кровезаменители (гемодез, микродез и др.), а также энтеро- сорбенты (активированный уголь, белосорб, полисорб и др.), комплексо- образующие препараты (унитиол). Для улучшения микроциркуляции рекомендуется использование со- судорасширяющих средств (ксантинола никотинат, теоникол, циннаризин) и дезагрегантов (пентоксифиллин). Показано применение антиоксидантных комплексов (аевит, антиокси- капс), витаминов А, Е, С, Р, группы В. В острой стадии, при обильном мокнутии рекомендовано применение охлаждающих 18 примочек с противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами (2 %-ным раствором борной кислоты, 0,25 %-ным нитрата се- ребра, 1 %-ным раствором резорцина, 2 %-ным танина, 3 %-ным натрия тетрабората и др.) до исчезновения мокнутия. При уменьшении явлений острого воспаления, когда в клинической картине преобладает инфильтрация, назначаются мази с кератопластическими средствами (5–20 % нафталана, 1–2 % дегтя, 2–5 % салициловой кислоты, 2–5 % ихтиола), или содержа- щие стероид в сочетании с кератопластиком (дипросалик, бетасалик, лоринден А и др.).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО
1. Диета. Охранительный режим.
2. Лечение варикозной болезни нижних конечностей:
· Консультация флеболога (хирурга).
3. Общая терапия:
· Клемастин 2мл. в/м 2 раза в день
· Дипроспан 1мл. в/м №1
· Мексибел 2мл. в/м 2 раза в день
· Троксерутин 200мг по 1т 3 раза в день
· Натрий тиосульфат 10% 1ст ложку 3 раза в день
· ФТЛ
ДНЕВНИК
27.05.2016
Общее состояние больной удовлетворительное. Характер сыпи распространенный. Симметричность неполная. Расположение сыпи сливное, островоспалительный характер высыпаний. Определяется эволюционный полиморфизм (как первичных, так и вторичных элементов). Очаги неправильной формы, без четких границ, по периферии единично расположенные папуловезикулезные высыпания. Кожа в пределах поражения синюшно-красного цвета, инфильтрирована.
30.05.2016
Общее состояние больного удовлетворительное. В зоне поражения единичные серозные корки, мелкое отрубевидное шелушение. Образования новых серопапул, мокнутия нет. Гиперпигментация, умеренный зуд сохраняются. На руке и спине сохраняется только гиперпигментация. Отека нет.
ЭПИКРИЗ
Фамилия Шкунденко
Имя Валентина
Отчество Владимировна
Возраст 48 лет
Место работы продавец
Домашний адрес ул. Жудро д.35 кв. 11
Дата поступления 18.05.2016
Клинический диагноз: Распространенная микробная экзема паратравматический форма. Острое течение.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.
Прогноз: Благоприятный.
Рекомендации: В течение 1 месяца щадящее мытьё, решение вопроса по поводу флебэктомии, санация очагов хронического воспаления. Мероприятия по снижению застоя крови в венах нижних конечностей: 300 подъем ног во время отдыха, ограничение длительного сидения, пешие прогулки. Систематическое диспансерное наблюдение, консультация гастроэнтеролога для подбора гипосенсибилизирующей диеты. Санаторно-курортное лечение.